肾功能衰竭和心血

肾功能衰竭和心血管系统,山西医科大学第一临床医学院,基本概念,肾功能衰竭是指肾小球滤过率（GFR）降低，使氮质废物（如血肌酐和尿素氮）潴留，并使细胞外液改变、电解质和酸碱平衡紊乱。它可分为急性肾功能衰竭（ARF），发生时间为数小时至数天，而慢性肾脏病（CKD）时，肾小球滤过率至少在3个月内逐步下降。当肾功能发生不可逆转的破坏时，即进入终末期肾脏疾病（ESRD），此时肾脏替代疗法（RR T）是必要的。,基本概念,心脏系统疾病是ESRD病人发病和死亡的主要原因（40%）.室性心律失常和急性心肌梗死、心衰所致的心脏骤停是最常见也是最主要的心血管事件。 心包炎和瓣膜病也很常见。,流行病学,对我国5个省市、自治区7家三级甲等医院2002年至2003年收治的1239例慢性肾脏病患者进行流行病学调查.,流行病学,结果 (1)慢性肾脏病患者冠状动脉疾病(CAD)的患病率为16.5%,左心室肥厚(LVH)为58.5%,充血性心力衰竭(CHF)27.7%,脑卒中(CVA)5.6%,大血管动脉粥样硬化性病变31.5%,流行病学,(2)第23期轻度慢性肾脏病患者的CAD(5.9%)和CVA(1.0%)患病率已明显高于同地区一般人群;高达41.2%的轻度肾功能减退患者合并LVH,13.8%有充血性心衰的临床证据;CAD、LVH和CHF的患病率随肾功能恶化而增高,流行病学,(3)本组透析患者CAD的患病率(20.0%)低于欧美国家,而脑卒中患病率(5.4%)显着高于国外报告;不同年龄组、不同地区和糖尿病与非糖尿病慢性肾脏病之间CAD的患病率存在差异;但男、女两性之间无明显差异,女性LVH的患病率甚至高于男性.结论慢性肾脏病患者是心血管疾病的高发人群,轻度慢性肾脏病患者心血管疾病的危险性已明显增加。,发病机制,心血管系统疾患是CRF常见并发症，也是其进展到尿毒症期首位死亡原因，而且并随着肾脏替代治疗的普及和发展而有所减少一组研究表明，临床上30%的CRF患者可有心功能不全的表现，但超声心动图检查证实几乎85%以上患者出现心脏,发病机制,结构的改变。另一组研究显示尿毒症透析患者心血管病死亡率是一般人群的20倍脑血管病死亡率则在10倍以上。CRF心血管并发症包括动脉粥样硬化、高血压、心肌病、心包炎和心功能不全。,临床表现,高血压患者血压多为中度升高，部分患者血压高达30.7/17.3kPa以上。出现高血压后促使肾功能进一步减退，肾功能减退又使血压进一步升高，造成恶性循环，最后发展为恶性及顽固性高血压，常引起剧烈头痛、呕吐、视力模糊，甚至抽搐等高血压脑病症状，严重者发生脑出血而死亡。,临床表现,心功能衰竭患者感到乏力、心悸、气短，端坐呼吸，并出现颈静脉怒张、肝肿大及浮肿，检查可见心脏扩大、心率加快，甚而出现奔马律。,临床表现,心肌病患者感觉胸闷、气促、心前区不适，重者可出现心衰症状，检查可见心脏扩大、心率加快并可出现奔马律或心律紊乱。心电图示心肌肥厚及劳损图形、心律紊乱和/或传导阻滞图形。超声心动图检查示左室舒张末期容量增大，左室内径缩短，射血分数正常或稍增高。,临床表现,心包炎患者感心前区刺痛或挤压感，心前区可闻及心包摩擦音，常伴心力衰竭症状。X线检查见心脏向两侧扩大。出现心包积液后，心包摩擦音消失，心音减弱，重症不能平卧，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，肝脏肿大，脉压减少并出现奇脉。心电图示低电压及ST-T改变。,体格检查,左室肥厚的征象，包括displaced PMI ,LV have, LV S4心包摩擦音瓣膜病的征象，包括二尖瓣关闭不全的杂音、主动脉瓣狭窄或硬化的杂音;肾动脉，颈动脉或腹部杂音血容量增加的表现，包括第三心音，颈静脉怒张，外周水肿或啰音的出现,实验室及辅助检查,1.血液检查:肾小球有滤过功能，以排泄代谢产物，并可以通过重吸收和分泌来维持电解质的平衡，此外还能排酸保碱。肾功能衰竭时会有含氮废物的升高，水电解紊乱及酸碱失衡。包括血尿素氮和血肌酐会升高。电解质和PH,如血钾常5.5mmol/L，PH常50%， 2mg/dl* BUN升高*性酸中毒，电解质紊乱*体液潴留 免疫功能相对低下时可导致感染 血小板功能异常时可致出血,经皮冠状动脉血管成形术和经冠状动脉支架术:,术后早期病人情况较好,但再狭窄率可能会更高。,后续建议,患者监护饮食病人教育,患者监护,根据指南应对冠心病患者进行二级预防。开始使用或者更换有肾脏毒性药物2-4天后应检测血清肌酐水平。,饮食