骨伤科手术学

2017/11/25,骨伤科手术学特殊手术,1、化脓性关节炎手术2、化脓性骨髓炎手术3、良性骨肿瘤手术4、截肢术,主讲：何洪阳,2017/11/25,十六章 化脓性关节炎手术,关节穿刺抽吸注药术 图911关节闭式冲洗和负压吸引术 图912关节切开引流术,2017/11/25,一、关节切开引流术,一、目的：排脓（一）控制感染：“排脓泄毒”。（二）减轻毒素吸收：减轻中毒症状。（三）减轻软骨面损害：减压、减轻脓汁对软骨面的侵蚀。,2017/11/25,一、关节切开引流术,*二、切开部位选择（一）引流充分（二）关节囊粘连轻（三）避开重要血管、神经及肌腱（四）除肩、髋外，多从腱旁或腱膜一侧进入,2017/11/25,一、关节切开引流术 操作要点1,三、操作要点（一）关节囊和滑膜切口应与皮肤切口在一直线上。（二）先吸净关节腔内脓汁再扩大关节囊切口。（免污染邻近组织）（三）病程长者须刮除肉芽组织及坏死脱落软骨。（四）并发蜂窝组织炎者，不可经蜂窝组织炎作关节穿刺或切开。,2017/11/25,一、关节切开引流术 操作要点2,（五）冲洗后缝合： 早急：肠线缝合，注入抗生素， 留置2根硅胶管供冲洗后缝合 晚期：不缝合*（六）引流物放置：除闭冲外均须放。 若缝合关节囊，引流物近端置囊早急： 外，不可入囊； 若未缝合关节囊，引流物近端置囊及 滑膜开口处，不可入腔。晚期：关节面破坏严重者，引流物伸入关节腔。,2017/11/25,二、骨或关节闭式引流法,*一、特点： 引流；减压；冲洗；给药。,2017/11/25,二、骨或关节闭式引流法,二、适应症：（一）四肢大关节化脓关节炎（二）骨髓炎死骨摘除残留死腔者,2017/11/25,二、骨或关节闭式引流法,三、手术要点（一）选出入口：（二）插套管：（三）插入冲洗管与引流管（四）缝合固定双管（五）连接冲洗管与负压引流管。,2017/11/25,十七章 化脓性骨髓炎手术,急性化脓性骨髓炎切开引流术慢性骨髓炎的病灶清除术,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术,一、病理改变与特点（一）改变：骨髓腔淤脓、骨膜下脓肿、软组织脓肿（二）特点：1、好发于儿童四肢长骨干骺端2、骨髓腔淤脓难溃毒素滞留体内3、脓毒血症4、衰竭5、病理骨折,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术,二、手术目的（一）引流钻孔或开窗引流，使脓毒外泄（二）减压降低髓腔压力，阻断病情发展,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术,三、适应症（即手术指征）1、脓毒血症+干骺端肿痛2、骨膜下穿刺抽吸脓汁，或穿刺冲洗液有脓细胞3、抗感染无效,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术 手术步骤（1）,四、手术步骤（一）切口：脓肿最明显处纵切口，便 于引流。（二）显露： 深筋膜， 分开肌肉显露骨膜，放出脓， 剥离骨膜，显露骨质，骨质粗糙失去光泽。,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术 手术步骤（2）,（三）钻孔或开窗： 脓少则钻孔；脓多则开窗。（四）清除脓腔：吸脓，冲洗。（五）引流或闭式冲洗：引流：脓少时；传统用 凡士林油纱松松填 放；抗生素+胶片引流。闭式冲洗：脓多时用。因疗效好可首选。,2017/11/25,一、急性化脓性骨髓炎切开引流术,五、手术注意点（一）勿损伤骺板及关节囊 以免感染延及关节。（二）严格掌握开窗指征：宁开勿 钻。（三）防止病理骨折。,2017/11/25,二、慢性骨髓炎的病灶清除术,一、病理改变（一）经久不愈的窦道：（注意有无分支；与骨窦道、骨腔是否一致；可用探针探察或造影。）（二）死骨：（是否游离；大小、数目、位置；何处便于切取。）（三）破坏的骨腔及肉芽组织。（四）骨包壳：（是否完整牢固。）,2017/11/25,二、慢性骨髓炎的病灶清除术,*二、适应症（有下述之一便可）（一）死骨形成，包壳足够支持（二）窦道+破坏骨腔（三）髓腔闭塞,2017/11/25,二、慢性骨髓炎的病灶清除术 手术步骤（1）,三、手术步骤（一）切口：沿窦道作切口，便于摘除 死骨。（二）显露：切除窦道疤痕（适可而 止），显露骨质。（三）病灶清除 ： 摘除死骨：先开窗； 刮除脓腔壁及肉芽； 钻骨髓腔。,2017/11/25,二、慢性骨髓炎的病灶清除术 手术步骤（2）,（四）骨腔处理： 油纱填塞 冲洗缝合+闭式引流 肌瓣填塞 松质骨填塞,2017/11/25,（完）,成都中医药大学骨科教研室何洪阳,制作：骨伤2000,2017/11/25,*第十八章 良性骨肿瘤的手术,肿瘤刮除术肿瘤切除术肿瘤骨段切除术,2017/11/25,一、肿瘤刮除术,*一、适应症 呈膨胀性生长、囊腔样改变的良性肿瘤。如骨巨c瘤、骨囊肿、软骨瘤等。,2017/11/25,一、肿瘤刮除术,二、手术步骤（一）取髂骨术（二）肿瘤刮除术（刮除+植骨） 1、切口：以病变部位为中心的纵切口。 2、显露瘤壁：分层切开，剥离骨膜。 3、开窗搔刮。 4、冲洗，烧灼。 5、植骨缝合。,2017/11/25,二、肿瘤切除术 将肿瘤及周围健康组织一并切除，以杜绝复发。,一、适应症： 呈赘生性生长的良性骨肿瘤。如骨软骨瘤、成骨c瘤、骨样骨瘤等。,2017/11/25,二、肿瘤切除术,二、手术步骤（一）切口：以病变部位为中心的纵切 口。（二）显露：分层切开，显露瘤体。（三）切除瘤体 骨膜：远离病根1cm处环切骨膜； 瘤体：沿皮质骨切除。（四）冲洗止血。（五）分层缝合。,2017/11/25,二、肿瘤切除术,三、注意点： 骨软骨瘤帽盖较大时需及时活检。,2017/11/25,三、肿瘤骨段切除术特点,一、特点（一）彻底治疗：可防止发展及恶变。（二）可延长生命及保留功能（配合植骨、人工关节置换）,2017/11/25,三、肿瘤骨段切除术适应症,二、适应症（一）肿瘤破坏严重、功能已不保。（二）有恶变倾向：如活跃型骨巨c瘤。（三）不需植骨修补的部位：如尺骨下 段，腓骨上段，肋骨，肩胛骨等。（四）如骨巨细胞瘤、软骨瘤、骨囊肿、 骨纤维结构不良症等。,2017/11/25,三、肿瘤骨段切除术手术种类,三、手术种类（一）单纯瘤段切除： 如上 “（三）不需植骨修补的 部位”所述。（二）瘤段切除+腓骨植骨。,2017/11/25,（完）,成都中医药大学骨科教研室何洪阳,制作：骨伤2000,2017/11/25,第十九章 截肢术,2017/11/25,截肢术概述,一、概述（一）定义：将失活、危害、无功 能肢体截除。（二）种类 瓣状截肢术：做成适宜的皮瓣， 一次缝合； 开放截肢术：战伤，气性坏疽。,2017/11/25,截肢术一般原则,二、截肢术的一般原则：（一）平面选择要点： 图21-1/12071、保留残端长度，便于安装假肢。2、手部应尽量保留拇指长度。3、足部应尽量保留1、5跖骨。,2017/11/25,截肢术操作要点（1）,（二）操作要点残端处理原则1、皮瓣：*（1）弧形皮瓣：呈双舌瓣状，凸向远端 上肢：前后等长； 下肢：前长后短； 手部：掌长背短； 足部：跖长背短。（2）愈合后疤痕远离负重或义肢筒摩擦处。,2017/11/25,截肢术操作要点（2）,2、皮肤：松紧合适；皮下层勿剥离太多。3、筋膜：覆盖残端：是肌肉附着点，形状同皮瓣；与皮肤勿剥离太多。4、肌肉： 呈圆锥状，断面高于筋膜； 不能覆盖或衬垫骨端！ 不缝合肌肉，让其附于筋膜。,2017/11/25,截肢术操作要点（3）,5、肌腱： 应在肌腹与肌腱交界处切断； 除肘、膝外，一般不缝。6、神经： 拉出，利刀切断，任其回缩； 断端出血时，可止血后让其回缩。,2017/11/25,截肢术操作要点（4）,7、血管： 一般血管：烙或细丝线结扎； 肘、膝以上动脉：中号丝线结扎，远 端再缝扎双重扎； 外伤性截肢，血管回缩，应剥离寻找结 扎。8、骨膜骨端： 骨膜：截骨处环形切开，向远侧剥离； 骨端：锉平滑。,2017/11/25,截肢术操作要点（5）,9、缝合：深筋膜、皮下、皮肤。10、引流： 腕、踝下：置1片橡皮条，48小时后取 出； 腕、踝上：置2片橡皮条，24小时拔出 部分，4872小时拔除； 渗血或渗液多：闭式负压吸引引流。11、残端加压包扎。12、开放性截肢：凡士林油纱填塞，丝线 固定。,2017/11/25,截肢术术后处理（1）,三、术后处理（一）体位：均可仰卧，残肢置易于观察位。（二）高位截肢术后观察P、BP、R，每15一次，至平稳止。（三）髋关节离断、半骨盆切除、肩胛带解脱垫高床尾，血压平稳前忌翻身。,2017/11/25,截肢术术后处理（2）,（四）腕、踝以上切肢病人，术后2周内，床头备一止血带，以便及时控制大出血。（五）闭式负压引流术后35日停止。（六）拔引流物时，如伤口情况良好，可不必再更换敷料，至术后1014天拆线。,2017/11/25,截肢术术后并发症（1）,四、术后并发症（一）血肿与出血： 因血管断端血栓脱落或以外创伤致。大出血指征： 1、突感患肢疼痛发胀； 2、残肢肿胀、波动感； 3、血压可无下降，敷料可无血染。处理：立即绑扎止血带，手术止血。,2017/11/25,截肢术术后并发症（2）,（二）残端感染：原因： 1、术前未能消除感染源； 2、术中手套破裂未及时更换； 3、操作粗暴，止血不彻底。处理：拆线、引流。,2017/11/25,截肢术术后并发症（3、4）,（三）残端窦道或溃疡：1、窦道：病灶清除+闭式引流。2、溃疡：切除创面+植皮。（四）残肢痛：特点：活动、使用、压迫残肢时可诱发。原因： 1、神经断端被疤痕或骨端压迫切除。 2、广泛粘连或骨端骨刺切除。,2017/11/25,截肢术术后