药剂科系列培训——口服降糖药

口服降糖药（一） 药剂科系列培训,2015.08,我国糖尿病流行病学调查情况,1980年 30万全人群兰州标准,0.67%,1994年 21万 2564岁WHO1985,2.28%,2002年 10万 18岁WHO1999,城市4.5% 农村1.8 %,糖尿病患病率,中国2型糖尿病防治指南（基层版）2013年,2007-08年 成人糖尿病患者总数达9240万,9.7%,糖尿病并发症是致死致残的主要原因,1 Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 2Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 3 Kannel WB, et al. Am Heart J 1990; 120:672676. 4Gray RP & Yudkin JS. In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,目录,口服降糖药概述口服降糖药的分类选择口服降糖药的原则联合应用口服降糖药,口服降糖药概述,基于2性糖尿病的两个主要异常病理生理改变 胰岛素抵抗 胰岛素分泌受损,口服降糖药概述,治疗目的 纠正代谢紊乱、消除临床症状 预防急性并发症、延缓慢性并发症的发生、发展 提高生活质量、延长寿命治疗基本原则 综合措施干预 个体化综合达标,中国2型糖尿病的控制目标,中国2型糖尿病防治指南2013年版,口服降糖药概述,口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病 -饮食控制及运动治疗后，血糖控制不满意者 2型糖尿病出现以下情况，则应采用胰岛素治疗 -酮症酸中毒 -高渗性非酮症性酸中毒 -合并感染、创伤或大手术 -妊娠 -使用口服降糖药物，血糖控制不满意者,口服降血糖药分类,磺酰脲类促胰岛素分泌药非磺酰脲类促胰岛素分泌剂双胍类药- 葡萄糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类 (TZDs) 二肽基肽酶-4 (DPP-4)抑制剂,不同降糖药的主要作用部位,Buse JB et al. In: Williams Textbook of Endocrinology. 10th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2003:14271483; DeFronzo RA. Ann Intern Med. 1999;131:281303; Inzucchi SE. JAMA 2002;287:360-372; Porte D et al. Clin Invest Med. 1995;18:247254.,DPP-4=二肽基肽酶 4; TZDs=噻唑烷二酮类.,1.磺酰脲类促胰岛素分泌药 (SU）,作用机理适应证禁忌证不良反应药物种类及临床选择用药影响SU类药物疗效的因素,1.磺酰脲类促胰岛素分泌药 (SU）,作用机理主要刺激胰岛素细胞分泌胰岛素与细胞膜上的SU受体特异性结合，使KATP通道关闭，膜电位改变，Ca2+通道开启，胞内 Ca2+升高，促使胰岛素分泌胰外效应 肝脏胰岛素抵抗减轻 外周(肌肉)胰岛素抵抗减轻 降低HbA1c12%,1.磺酰脲类促胰岛素分泌药 (SU）,适应证胰腺细胞仍旧有功能胰腺仍能分泌足够的胰岛素在18岁以后被诊断为2型糖尿病的患者新诊断的非肥胖的2型糖尿病患者能够规律进食不会忘记进餐的2型糖尿病患者，并且对饮食治疗掌握较好的患者不需要胰岛素治疗的糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者服用双胍类、噻唑烷二酮类、糖苷酶抑制剂效果不满意或不能耐受,1.磺酰脲类促胰岛素分泌药 (SU）,禁忌证2型糖尿病伴酮症酸中毒，或有酮症和倾向严重感染，手术及应激时严重慢性并发症严重肝肾功不全妊娠及哺乳期妇女对本药过敏者1型糖尿病,1.磺酰脲类促胰岛素分泌药 (SU）,不良反应低血糖,最常见，最严重进餐延迟体力活动加剧，尤其二者兼有药物剂量过大，尤其长效制剂，如优降糖肝功能异常1-3%消化道不适13.9mmol/L、随机血糖16.7mmol/L，可短时期使用胰岛素强化治疗，消除葡萄糖毒性作用后再改用口服药,根据T2D自然病程特点选用药物,对于合并代谢综合症的患者，选择既可降低血糖，又能改善心血管危险因素的药物，如二甲双胍或/和TZD对于65岁的老年患者，低血糖的危害性高于高血糖。血糖控制目标可降低到空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖11.1mmol/L根据经济情况选择用药;考虑药物价格和方便服用，以增加患者的依从性联合应用口服降糖药物： 单一药物未能达到良好血糖控制，迅速加用其它口服药物。同一种药物不能联用;联用药物最好不超过三种有胰岛素适应证时一定应用胰岛素治疗,了解病史，切忌盲目用药,有酮症倾向及缺氧可能者不用双胍类药,以免引起酮症或乳酸性中毒;有心脑血管病,肝肾疾病者不宜使用强效磺脲类药或双胍类药,以防发生低血糖症或乳酸性酸中毒孕妇不使用口服降糖药，这类药物可通过胎盘，有引起胎儿畸形、乳酸酸中毒及新生儿低血糖的可能,联合应用口服降糖药,联合用药的必要性如何联合用药常用的联合用药方案,中国2型糖尿病的控制目标,中国2型糖尿病防治指南2013年版,联合用药的必要性,口服降糖药有一定的最大疗效单一药物的疗效可能随治疗时间延长而减退大部分糖尿病患者需要二种或二种以上的口服药物联合治疗如有必要及时加用或改用胰岛素,如何联合用药,根据T2D的自然病程和病理生理改变、药理作用、药物价格等因素来决定选择作用机理不同的药物，以发挥各药的优点，提高疗效和减少副作用磺脲类和格列奈类药物没有联合应用外，其它任意联用两个不同类型的口服降糖药均有临床试验验证如无禁忌证，将二甲双胍作为2型糖尿病的一线用药，和药物联合的基础用药,常用的联合用药方案,磺脲类和二甲双胍最常用，针对胰岛素分泌功能异常和胰岛素抵抗治疗开始即可联用联用二甲双胍可克服磺脲类治疗增加体重的缺点，有助改善血脂异常,磺脲类与TZD联用,常用的联合用药方案,疗效与磺脲类和二甲双胍合用相似明显增加体重以及LDL-C浓度磺脲类主要降低空腹血糖， -糖苷酶抑制剂降低餐后血糖，两者作用相加可能增加低血糖的发生,磺脲类与-糖苷酶抑制剂联用,二甲双胍与-糖苷酶抑制剂联用,常用的联合用药方案,两者合用作用增加加重胃肠道副作用磺脲类主要均改善胰岛素抵抗，但作用机制不同，两者作用互补二甲双胍克服TZD增加体重的缺点，并且有利于改善血脂异常,二甲双胍与TZD,常用的联合用药方案,二甲双胍和格列奈类、格列奈类和AGI或TZD，AGI和TZD均可联合使用