HR病理诊断规范

先天性巨结肠（Hirschsprungs disease,HSCR/HD）病理诊断规范初探,深圳市儿童医院病理科宋建明 江贤萍,沟通内容,概念,Hirschsprungs disease (HD, aganglionic megacolon ） is characterized by the absence of intramural ganglion cells and the presence of excessive numbers of cholinergic nerve fibers1/5000远端直肠和其他结肠节细胞缺乏引起的一种发育异常。在肠神经系统发育中神经脊细胞（neural crest cells）迁移、增生和/或分化异常引起的。,HD病变分布,A: Rectosigmoid aganglionosis.B: Ultrashort Hirschsprung：disease affected the distal rectum near the anal sphincter.C: Longsegment：Hirschsprung disease with involvement of the hepatic flexure. D:Total colonic aganglionosis. E: aganglionosis involving the entire colon and the distal small bowel (in exceptional cases the distal duodenum may be involved).,HD诊断方法,临床特征影像学肛管直肠测压检查组织病理诊断：HE染色、组织化学染色和免疫组织化学等。,HD组织病理诊断,HD引起诉讼原因之一诊断困难（20%），有陷阱涉及范围：术前诊断；术中会诊；术后评估以及术后症状未改善。,术前吸取活检（rectal suction biopsy）病理检查与诊断,取材要求1. 在齿状线以上不同水平取材（齿状线以上2cm，3cm，5cm）2. 活检组织要求包含足够的粘膜下层（粘膜下层厚度至少等于被覆粘膜的厚度）3. 活检组织大小：2-4mm4. 吸取两份以上粘膜组织，吸取后不需固定，注明取材水平及病人基本信息，新鲜组织(湿润的滤纸或纱布上)立即送病理科,术前吸取活检病理检查与诊断,制片要求 1. 若获得3份样本，中间位置的那一份固定于中性福尔马林，用于常规HE染色和免疫组化染色2. 其余两份粘膜下层朝上，迅速冷冻，以最大面积显示粘膜下层3. 切片厚度10-12m，连续切片6-8张，至少半数显示粘膜下层4. 组织进行Ache染色。（以上可在1h内发出急诊报告）5. AChE染色后剩余组织固定于10%中性福尔马林内，常规方向包埋，至少40张连续切片，常规HE染色。6. 中间位置的组织除行常规HE染色外，进行免疫组化染色（项目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D）7. 收到标本后第3-5天出报告,术前吸取活检病理检查与诊断,吸取活检病理诊断模式1. 合格活检组织报告：（ ）吸取活检粘膜及粘膜下层组织， 神经节细胞，Ache染色 ，免疫组化结果 ，提示 。2. 齿状线近端1-2cm的活检报告：形态学显示为低位活检组织，AChE染色正常，必要时重取。3. 浅表活检 (无粘膜下层) 报告：(1).如果粘膜肌层AChE为典型的先天性巨结肠改变，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果提示先天性巨结肠”(2). 如果AChE染色显示为正常，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果正常，建议再次活检” (3). 如果AChE染色结果模棱两可，报告为“表浅活检，未见神经节细胞，AChE染色结果可疑，建议再次活检”,直肠吸取活检诊断的鉴别和陷阱,节细胞辨认：HE切片更可靠。报告：xx部位见节细胞报告：如出现节细胞+粗大的神经纤维，则可能为肠节细胞病（ganglioneuromatosis）粘膜下CMV感染细胞可误判为节细胞。,节细胞辨认,节细胞,CMV感染细胞,鉴别及陷阱之低位活检（low biopsy）,近齿状线1-2cm的生理性节细胞稀少区，节细胞稀少，厚壁血管，神经纤维不增生，AChE正常。报告模式：如果无节细胞，报告为：低位活检形态，正常AChE模式，必要时再检。,鉴别及陷阱之浅表活检 (superfacial biopsy,无粘膜下层),如果粘膜肌层AChE为典型的先天性巨结肠改变，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果提示先天性巨结肠”如果AChE染色显示为正常，报告为“浅表活检，未见神经节细胞，Ache染色结果正常，建议再次活检”如果AChE染色结果模棱两可，报告为“表浅活检，未见神经节细胞，AChE染色结果可疑，建议再次活检”,鉴别及陷阱之形态变异,一些HR无神经纤维的增生、肥大，诊断依赖于粘膜肌层 固有层AChE 染色模式；新生儿节细胞小似神经母细胞（如图）内皮细胞似节细胞组织细胞似节细胞,AChE染色,normal,HD,鉴别及陷阱之AChE染色模式变异,新生儿HR常无固有层神经纤维增生，仅有粘膜肌层异常少许HR（尤其全结肠）无粘膜下神经纤维肥大，AChE染色正常（右上图），报告为：连续切片XX张未见神经节细胞， AChE染色正常，建议重检；如再检同前，则提示为长段或全结肠HR；一些HR，粗大的神经纤维仅出现在粘膜肌层深部时（右下图），报告为HR;20%HR至少有1mm的正常粘膜肌层10%正常活检粘膜下有一个直径大于35um的神经纤维存在炎症时，可致神经纤轻微增粗,鉴别及陷阱之,短段HR: 2cm超短段HR:肛内括约肌功能异常（失弛缓症，achalasia）:临床特征明显，测压异常，形态正常，治疗有效。节细胞减少（Hypoganglionosis）：直肠吸取活检不能诊断肠神经元发育异常（Intestinal neuronal dysplasia ，INDB)：存在争议（右图），可为正常粘膜下神经丛的形态描述。1岁以下婴儿出现7个以上节细胞成为巨神经节；只有出现在HR无神经节细胞近端时才有意义（易发生便秘）。,鉴别与陷阱之其他技术,HE染色，无AChE染色乳酸脱氢酶（lactic）、琥珀酸脱氢酶（succinic dehydrogenase）等NADPH-diaphorase （黄递酶或硫辛酰胺脱氢酶）Ihc：tubulin、s-100、synaptophysin、PGP9.5、bcl-2和Caltetinin等。,术中快速冷冻切片病理检查与诊断 (确定术中肠管切除的范围),取材要求1. 送检组织为肠壁全层2. 注明送检组织的取材部位制片要求1. 垂直于肠壁包埋，切片能显示肠壁各层结构2. 连续切片6-8张，切片厚度4-6m，常规HE染色3. 剩余组织固定于10%中性福尔马林内，常规制片,术中冷冻报告模式,1. 神经节细胞充足组织(神经毡背景中见成簇的可识别的神经节细胞，无肥大的神经纤维)，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检（肌层和肌间神经丛，全层活检）：神经节细胞丰富（上）2. 可见神经节细胞，但伴有肥大的神经纤维时，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：移行区，建议取近侧肠壁再次送检（下）3. 神经节细胞稀少：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：神经节细胞可见但数量减少，可能为移行区，建议取近侧肠壁再次送检,术中冷冻报告模式,4. 神经节细胞缺乏，伴肥大神经，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：未见神经节细胞，可见肥大神经纤维，建议取近侧肠壁再次送检（上）5. 神经节细胞缺乏，无肥大神经，肌层紧密相连时，报告：（部位）术中浆膜侧肌肉活检：未见神经节细胞，未见肥大神经，肌层紧密相连，提示长段型病变或全结肠神经节缺失，建议取近侧肠壁再次送检（下）,术中冷冻鉴别及陷阱,双肌层，浆膜与肌间确认节细胞，鉴别神经毡（蓬松、纤细）和肥大的神经纤维（波浪状纤维）,术后切除肠管的病理检查及诊断,取材要求（缝线表明方位）1. 取最近端(扩张断端)横切一圈2. 剩余肠管纵行切取全肠段制片要求1. 垂直于肠壁包埋2. 狭窄段、移行段及扩张段各取一块行免疫组化染色（项目包括：S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D）病理诊断报告应包括无神经节细胞节段的长度、移行区（神经节细胞减少及有肥大神经节段）的长度及神经节细胞丰富节段的长度,免疫组织化学评估,S-100, NSE, Syn, c-Kit, PGP9.5, bcl-2, calretinin, cathepsin D,CALTETININ,Positive calretinin immunostainig of nerve fibers in lamina propria (A), submucosa (B), and muscularis mucosa (C). Nuclear and cytoplasmic calretinin immunostainig of ganglion cells (D) sensitivity of 93.3% and specificity of 100% for diagnosis of HD in full thickness specimens of intestinal wall.,CALRETININ,Total absence of staining after calretinin immunohistochemistry in the aganlionic segment in lamina propria (A), submucosa (B) and muscular