口服降糖药的合理应用

口服降糖药的合理应用,农垦总医院 李国菊,胰岛素分泌模式,800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照(n=14),2型糖尿病患者(n=16),Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,胰岛素分泌速率(pmol/min),口服降糖药的分类,促胰岛素分泌剂磺脲类药物:格列吡嗪 非磺脲类药物:瑞格列奈增加胰岛素敏感性 双胍类药物:二甲双呱 胰岛素增敏剂:罗格列酮葡萄糖苷酶抑制剂:阿卡波糖,口服降糖药的作用部位,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍胰岛素增敏剂,二甲双胍胰岛素增敏剂,促胰岛素分泌剂,血浆葡萄糖（mmol/L ）空腹 4.4-6.17.0 7.0 非空腹 4.4-8.0 10.0 10.0糖化血红蛋白（%） 7.5血压（mmHg） 130/80- 140/90 体重指数（Kg/m） M25 M27 M27 F24 F26 F26 总胆固醇（mmol/L） 1.1 1.1-0.9 0.9甘油三酯（mmol/L） 1.5 2.2 2.2 LDL-C 4.5,2型糖尿病控制目标,良好 一般 不良,IDF/WPR2002,2型糖尿病的治疗目的,24小时血糖在合理范围使HbA1C控制在理想范围控制血糖的同时，有改善微循环和降脂的作用最终延缓、减少、杜绝大、微血管并发症,口服降糖药的适应症,1经饮食控制及运动治疗，血糖控制仍不满意的2型糖尿病。 2某些可用于1型糖尿病作为INS的辅助治疗如双胍、糖苷酶抑制剂。用药期间出现以下情况，应采用胰岛素治疗：酮症酸中毒高渗性非酮症性昏迷合并感染、创伤或大手术妊娠血糖控制不满意,（1）安全、有效（2）副作用小（3）依从性好（4）降低空腹血糖的同时，降低餐后血糖（5）降低HbA1C（6）无严重低血糖,对口服降糖药的要求,口服降糖药的分类,磺酰脲类双胍类噻唑烷二酮类-葡萄糖苷酶抑制剂,磺酰脲类,第一代甲磺丁脲 ( tolbutamide )氯磺丙脲 ( chlorpropamide )第二代格列苯脲 ( glibenclamide )格列奇特 ( gliclazide )格列吡嗪 ( glipizide )格列喹酮 ( gliquidone )第三代 格列美脲 ( glimepiride ),磺脲类药物作用机理,刺激胰岛B细胞分泌胰岛素 与B细胞膜上SU受体特异性结合关闭K+通道，使膜电位改变开启Ca+通道，细胞内Ca+升高，促使胰岛素分泌。胰外作用 减轻肝脏胰岛素抵抗 减轻肌肉组织胰岛素抵抗,磺脲类药物药代动力学,双胍类药物,种类苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉降低脂肪和葡萄糖的氧化增加小肠葡萄糖的转换,双胍类药物作用机制,胰 岛 素 分 泌 减 少,减少肝糖输出,控制血糖,增加肌肉葡萄糖摄取,肌 肉,胰 腺,肝脏,American Diabetes Association.Medical Management of Non-Insulin-Dependent(Type2) Diabetes.3rd et.Alexandria,VA: American Diabetes Association:1994,双胍类药物的药代动力学,摄取6小时内，从小肠吸收 达峰时间为12小时 半衰期为48小时 从肾脏中清除,双胍类药物优点（二甲双胍）,降糖作用明显，存在剂量效应关系 最小日有效剂量 0.5g,最佳日剂量 2.0,最大日剂量 2.5治疗剂量范围内很少诱发乳酸性酸中毒。应用范围广泛，可用于IGT，肥胖、胰岛素明显高者为首选。不增高血胰岛素水平，不增加体重，可保护细胞。具有调脂、抗凝作用,双胍类药物副作用,常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻乳酸性酸中毒 多发于老年人，肝肾功能不全者尤要注意服用苯乙双胍的患者相对多见,噻唑烷二酮类,胰岛素增敏剂,格列酮类的作用机制(1),高选择性激活PPAR(peroxisome proliferator activated receptor, 过氧化物酶增殖体激活受体 )PPAR 为一组核转录因子，包括PPAR-、PPAR-、PPAR。其中PPAR-在肝脏、脂肪和肌肉组织中被发现。研究表明它是脂肪细胞分化、脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子。,New oral therapies for type2 DM, Sunder Mudaliar et al, Annu.Rev.Med.2001,噻唑烷二酮类的作用机理(2),促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取,噻唑烷二酮类药物的副作用,头痛、乏力、腹泻与磺脲类及胰岛素合用，可出现低血糖。部分患者的体重增加。可加重水肿可引起贫血和红细胞减少,-葡萄糖苷酶抑制剂的副作用,主要为消化道反应，结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀、腹痛、腹泻。,注意点,消化道疾病（如溃疡、肠炎等）消化道手术（如各种吻合术）某些特殊职业和个人习惯等,单一药物不能满意控制血糖 不同作用