肝性脑病-本科

肝 性 脑 病,医学院,严重肝病,代谢紊乱,主要临床表现,意识障碍行为失常和昏迷,中枢神经系统功能失调,定 义,相关名称,门体分离性脑病（porto-systemic encephalopathy） 亚临床或隐性肝性脑病（subclinical or latent HE）,肝硬化：70%,肝癌,重症病毒性肝炎,中毒性肝炎、药物性肝炎,急性肝功能衰竭,严重胆道感染,病 因,妊娠期急性脂肪肝,发病机理,两个主要病理基础,各种原因,致肝脏严重病变,肝脏解毒功能减弱,侧支循环形成,氨中毒学说,一、氨的形成和代谢 1、氨的形成 胃肠道：血循环弥散至胃肠道尿素经尿素酶 分解（4g)，食物中的蛋白质被细 菌的氨基酸氧化酶分解 肾脏：肾小管上皮细胞、谷胺酰胺酶分解谷 胺酰胺为氨 骨骼肌和心肌：运动时产氨,2、氨的清除： 肝脏：鸟氨酸代谢环合成尿素 脑、肝、肾 （ATP） -酮戊二酸+NH3 谷氨酸， 谷氨酸+NH3 谷氨酰胺 肾脏排氨：排尿素、排酸的同时也 以NH4+形式大量排氨。 肺：血氨过高时，肺部呼出少量,二、肝性脑病时血氨增加的原因,清除减少： 生成过多： 肝功能衰竭时清除能力降低 门体分流氨绕过肝脏进入体循环,诱因： 摄入过多的含氮食物：高蛋白、出血 低钾性碱中毒： 促使NH3透过血脑屏障 低血容量与缺氧：致肾前性氮质血症，血 氨增高，降低脑对氨毒的耐受性。 消化道出血：肠腔内血液分解产氨增加 便秘：有利于毒性产物吸收。 感染：组织分解代谢产氨增加。 低血糖：脑内去氨活动降低、氨毒性增加。 其它：镇静、催眠药抑制大脑呼吸中枢造 成缺氧。麻醉和手术增加肝、脑、 肾的负担。,三、氨对中枢神经的毒性作用,干扰脑的能量代谢、引起高能磷酸化合物浓度降低。 抑制丙酮酸脱氢酶活性，影响乙酰辅酶A的生成，干扰脑的能量代谢。 NH3+-酮戊二酸 谷氨酸、谷氨酸+NH3谷胺酰胺合成酶 谷胺酰胺 ，消耗大量ATP、 -酮戊二酸 ，生成大量谷胺酰胺。谷胺酰胺可导致星形细胞肿胀、脑水肿。 -酮戊二酸是三羧酸循环中重要的中间产物，缺少则脑细胞能量供应不足。 谷氨酸是大脑重要的兴奋性神经介质。 氨直接干扰神经传导而影响大脑的功能。,-氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）复合体学说,GABA/BZ）复合体,GABA,BZ,巴比妥类,氯离子进入 突触后神经元,神经传导抑制,肝脏病变时,血中r-氨基丁酸(GABA)明显增多,血中GABA/BZ受体也明显增多,血中r-氨基丁酸是脑中主的抑制性神经递质,与GABA/BZ受体结合后,Cl大量内流使神经细胞超极化。,胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用,肝臭,长链脂肪,蛋氨酸,意识障碍 肝性脑病,细菌,甲基硫醇,三甲基亚砜,短链脂肪酸,胺,细菌,假性神经递质学说,芳香氨基酸在肠道生成酪胺和苯乙胺,肝功能正常时酪胺和苯乙胺被分解清除,肝脏病变时酪胺和苯乙胺随血进入脑组织,形成羟酪胺和苯乙醇胺,与去甲肾上腺素竟争受体,肝脏病变时,芳香氨基酸分解减少,胰岛素降解减少,促进支链氨基酸进入肌肉组织,芳/支比例增高,使芳香更易进入脑组织,使脑中假性神经 递质 增多,支链氨基酸与芳香氨基酸竞争血脑屏障通道,氨基酸代谢失衡,旦白在肠道分解,甲基硫醇,氨,短链脂肪酸,蛋氨酸在肠道分解,长链脂肪酸在肠道分解,毒素间的协同作用,高旦白饮食,消化道出血,低钾性咸中毒,感染,便秘,缺氧,低血