进阶糖尿病慢性并发症的管理

糖尿病慢性并发症的管理,1,内容,2,糖尿病并发症的危害累及全身,Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102。Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. Am Heart J 1990; 120:672676. 4. In Textbook of Diabetes 1997. 5. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S78S79.,3,中国住院糖尿病患者并发症患病率,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组报告住院2型糖尿病并发症患病率分别为：,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,4,中国4城市门诊糖尿病患者并发症患病率调查,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,5,50%左右的T2DM患者受并发症困扰,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,图中显示了不同地区糖尿病并发症的患病率，高达50%的T2DM患者受存在并发症，而且并发症的患病率存在地区差异,6,慢性并发症的患病率随病程延长而增加,Zhaolan Liu et al. Health and Quality of Life Outcomes 2010, 8:62-70.,7,有并发症的患者医疗花费更高,Weibing Wang et al. BMC Health Services Research 2010, 10:244-251.,8,防止慢性并发症的发生和发展是糖尿病管理的主要目的,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,9,慢性并发症的预防策略,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,10,内容,11,糖尿病的慢性并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病肾病,12,糖尿病肾病概况,廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.,13,糖尿病肾病的分期及诊断,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病肾病的自然病程：从期到期，大概经过10-15年（IDF）,14,根据蛋白尿和GFR给肾病分期,尿白蛋白/肌酐比值（ACR）较单纯白蛋白测定更具早期诊断价值 *,* 廖二元等主编. 内分泌学下册：人民卫生出版社, 2011: 1548.,15,排除其他可能引起尿白蛋白增加的原因,酮症酸中毒泌尿系感染运动原发性高血压心衰等,廖二元等主编. 内分泌学下册：人民卫生出版社, 2011: 1548.,16,CKD指南推荐的GFR估计方法,17,GFR的MDRD计算器,/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml,18,计算器使用方法,/lab-evaluation/gfr-calculators/adults-SI-units.shtml,19,鉴别诊断,在诊断时要排除非糖尿病性肾病以下情况应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿短期内肾功能迅速恶化不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退合并明显的异常管型鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,20,糖尿病肾病的筛查,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,21,糖尿病肾病的治疗,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,22,Leung W et al Am J Med 2005: 118, 1414.e21-1414.e27,结构化管理降低糖尿病肾病相关事件发生率,23,需要由基层医院转综合医院的情况,24,互动问题-1,哪一个说法正确？在1型糖尿病，高血压通常在微量白蛋白尿检测到的几年后才出现在2型糖尿病，高血压通常在诊断时就存在了，但微量白蛋白尿通常直到诊断后10-20年才检测到在1型糖尿病，高血压和微量白蛋白尿通常同时检测到在2型糖尿病，高血压和微量白蛋白尿在起始胰岛素治疗后才出现,25,互动问题-2,下面哪个糖尿病患者需进行尿白蛋白尿检测？新诊断1型糖尿病男性一个1型糖尿病妇女，病史2年，目前血糖20mm0l/L一个2型糖尿病妇女，最近2次常规尿化验发现有大量蛋白尿一个新诊断2型糖尿病男性，既往未进行尿蛋白检测或尿常规检查,26,互动问题-3,在显性糖尿病肾病逐渐向ESRD发展时，下面关于胰岛素使用的说法哪个正确？肾衰通常减少胰岛素的需求在透析之前，肾衰对胰岛素需求没有影响肾衰通常会增加对长效胰岛素的需求肾衰通常会增加对速效胰岛素的需求,27,互动问题答案,cda,28,糖尿病的慢性并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病肾病,29,DR的国际临床分级标准（2002年）,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,30,正常视网膜,31,非增殖期糖尿病视网膜病变,32,增殖期糖尿病视网膜病变,荧光素从血管渗漏,33,糖尿病黄斑水肿分级（2002年）,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,34,黄斑水肿,存在黄斑水肿 中度,存在黄斑水肿 严重,不存在黄斑水肿,35,糖尿病及糖尿病视网膜病变（DR）,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,36,糖尿病视网膜病变的筛查和随诊,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,37,糖尿病视网膜病变的预防及全身治疗,廖二元等主编. 内分泌学下册：人民卫生出版社, 2011: 1561.,38,糖尿病视网膜病变的转诊,39,DR的复查和眼科治疗,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,40,PDR的激光治疗,靶向激光治疗,黄色斑点是激光治疗后,41,黄斑水肿格栅样光凝治疗,格栅样光凝治疗需要靶向针对黄斑周围的软、硬斑，要求眼科医生有丰富的激光治疗经验，才能保证黄斑及视力的保存,42,特殊人群,43,互动问题-1,增殖性视网膜病变的特征是什么？许多微血管瘤大量的渗出视网膜毛细血管的破坏新生毛细血管形成,44,互动问题-2,对于患有严重的增殖性视网膜病变的1型糖尿病病人来说，下面哪项建议不正确？走跑步机在运动场上慢跑骑固定自行车游泳,45,互动问题-3,下面哪种改变最可能增加轻度非增殖性视网膜病变的严重程度？妊娠体重增加体重减轻运动增加,46,Dba,互动问题的答案,47,糖尿病的慢性并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病肾病,48,糖尿病神经病变的分型,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,49,糖尿病周围神经病变的诊断,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,50,51,DPN症状体征随病程改变,DPN的症状体征,52,Slides current until 2008,Take off the shoes!,54,针刺觉、位置觉、轻触觉及震动觉检查各对应哪副图？,压力觉检测（10g Semmes-Weinstein 单纤维尼龙丝）,55,SWME（5.07/10g）是一种便宜、操作简便、快速、重复性佳、实用性强的方法。方法是每足测试4次。8次中1次不敏感的DPN NCV异常机率很低；5次不敏感的为DPN的可能性极大（Perkins et al，2001）。,神经传导速度测定（NCV）,56,NCV可以排除其他周围神经病，如CIDP、运动神经元病、炎性肌病NCV一直被认为是一种诊断DPN的金标准神经电位波幅反映了神经纤维损害的严重程度2970%的1型DM患者初诊时有NCV异常，且随降血糖治疗而改善（Mrad et al., 2000）4560%的2型DM患者NCV异常。NCV异常率与DM病程、疾病严重程度密切相关NCV检测的局限性：操作不便；对小纤维神经病的检出率不高（Jamal et al., 1987）,糖尿病周围神经病变诊断流程,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,57,糖尿病自主神经病变的诊断,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,58,糖尿病自主神经病变的检查,59,廖二元,超楚生.2001版内分泌学(下册).人民卫生出版社.,自主神经功能检查,60,糖尿病神经病变的治疗,61,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,应转综合医院进行进一步的检查、评估和治疗,糖尿病神经病变的筛查,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,62,糖尿病的慢性并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病肾病,63,糖尿病下肢血管病变概况,64,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,PAD的症状体征,65,间歇性跛行,足背动脉搏动减弱或消失足和脚趾发凉皮肤和指甲营养差足和腿毛发减少,糖尿病下肢血管病变的诊断,66,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,PAD一旦诊断，临床上应该进行Fontaine s分期或Rutherford s分类,67,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,周围动脉疾病筛查路径,68,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病变的治疗,69,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病下肢血管病变的治疗（续）,70,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,血运重建术旨在使血液直接“流”到脚,糖尿病的慢性并发症,糖尿病视网膜病变,糖尿病神经病变,糖尿病下肢血管病变,糖尿病足,糖尿病肾病,72,糖尿病足概述,73,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的发病因素,74,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的筛查,75,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,糖尿病足的预防,76,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,识别和发现问题,77,足的保护,78,不要浸泡双脚洗脚前测试水温洗净并擦干脚趾之间避免使用草药和药膏在良好的光线检查脚,保湿 最好使用泵瓶按摩霜 ，开放性溃疡或脚趾之间不能使用不能用香水,不要让指甲生长过长直着剪脚趾甲剪掉锋利的边缘必要时请朋友或亲戚帮忙,脚癣的治疗脚趾间用抗真菌乳膏患处及周围皮肤也应使用厚厚的指甲难以治疗，应尽量去除,鞋袜的选择,79,运动,80,避免长时间行走，只走必须要走的路程避免负重运动,谨记：有神经病变的患者感觉不到疼痛!,糖尿病足的治疗,81,中国2型糖尿病防治指南. 2010年.,转诊或会诊,82,中国2