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华 山 医 院 第 4 页 共 3 页 医 药 卫 生 人 员 进 修申 请 表进 修 科 室_姓 名_选 送 单 位_年 月 日姓 名性 别出生年、月、日最高学历从事专业是否党团员职 称何时参加工作进修期限申请进修专业何时获得医师（护士）资格证书工作单位单位地址邮 编单位传真(区号) 联系电话(区号)主 要 学 历起 止 年 月学 校 名 称主 要 经 历起 止 年 月工 作 单 位 名 称职务本人政治表现本人专业水平与进修目的或要求 申 请 者 签 名_选 送 单 位 意 见 负责人签字（必需）：_ 部门：_ （单位盖章） 日期：_年_月_日 接受单位审核意见 （盖章）_年_月_日填表说明：为保证进修生质量，根据本院要求，此表必须由派送单位人事部门签署意见后加盖单位公章寄出。并随此表附上：申请人的执业医师执业证、执业医师资格证、职称证、毕业证书（护士执业证书）等复印件。证书不全者将不予办理进修登记。 华山医院教育处 2013/1/18
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