胆胆石症护理查房实习生

胆石症护理查房实 习 生：黄 愉指导老师：杨福弟2015年 7月 8日内容1、病例介绍2、护理诊断或问题3、护理目标4、护理措施5、护理效果6、健康教育7、出院指导1、病例介绍（ 1）外一科， 55床 ， 滕永连，男， 76岁，住院号561030，桂林全州人因 上腹胀痛 5天 于2015年 06月 19日 16时 03分入院。病例特点： 1、老年男性，急性起病。 2、患者自诉 5天前无明显诱因下出现上腹胀痛，疼痛无加剧，无放射痛，无恶心，无呕吐，无畏寒、发热、乏力、无咳嗽、咳痰、无呼吸困难，无腰痛、血尿等不适，觉小便色黄，未予以治疗，今日腹痛较前加重，今日为进一步治疗至我院，门诊 B超提示： 1.胆囊结石。 2.胆囊壁增厚。 3.肝内外胆总管扩张。拟 “腹痛查因、胆石症并胆囊炎 ”收入 院 。1、病例介绍（ 2）自患病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便黄，体重未见明显改变。 3.既往史：否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认肺结核、伤寒等疾病，否认失误及药物过敏史。 4.查体： T:36.9,P： 62次 /分，R： 20次 /分， BP： 121/65mmHG，其他系统回顾无异常，腹平软，未见肠型及肠蠕动波，无反跳痛，剑突下及右上腹明显，无反跳痛，肝区、双肾区无叩痛。、移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 5.辅查：2015-06-19我院门诊 B超： 1.胆囊结石并急性胆囊炎。 2.肝内外胆管扩张。1、病例介绍（ 3）一： 病情介绍 ： 55床 滕永连，男， 76岁，住院号 561030，桂林全州人因 上腹胀痛 5天 于 2015年 06月 19日 16时 03分入院。病例特点： 1、老年男性，急性起病。 2、患者自诉 5天前无明显诱因下出现上腹胀痛，疼痛无加剧，无放射痛，无恶心，无呕吐，无畏寒、发热、乏力、无咳嗽、咳痰、无呼吸困难，无腰痛、血尿等不适，觉小便色黄，未予以治疗，今日腹痛较前加重，今日为进一步治疗至我院，门诊 B超提示： 1.胆囊结石。 2.胆囊壁增厚。 3.肝内外胆总管扩张。拟 “腹痛查因、胆石症并胆囊炎 ”收入我科。自患病以来精神、食欲、睡眠可，大便正常，小便黄，体重未见明显改变。 3.既往史：否认心脏病、高血压病、糖尿病史，否认肺结核、伤寒等疾病，否认失误及药物过敏史。 4.查体： T:36.9,P： 62次 /分， R： 20次 /分， BP： 121/65mmHG，其他系统回顾无异常，腹平软，未见肠型及肠蠕动波，无反跳痛，剑突下及右上腹明显，无反跳痛，肝区、双肾区无叩痛。、移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 5.辅查： 2015-06-19我院门诊 B超： 1.胆囊结石并急性胆囊炎。 2.肝内外胆管扩张。拟定手术名称：胆囊切除术 +胆总管切开取石术术前 护理 诊断1、 焦虑、恐惧 ： 与担心术后预后情况有关2、 知识缺乏 ： 对疾病的不了解有 关术后 护理 诊断1.舒适状态改变： 与术后切口疼痛 及留置多种引流管 有关有关2.有引流管异常的危险：管道脱离或堵塞3.有坠床的危险：与术后 麻醉未完全苏醒有关4.生命体征改变 :与术后 机体反应或切口感染有关5.营养失调 :与禁食有关6.潜在并发症：感染 (口腔、皮肤、尿路 )7.潜在并发症：便秘8.潜在并发症：下肢深静脉血栓护理问题 潜在并发症： 1、感染 2、术后大出血 3、胆瘘护理措施 病情观察： 1.记录出入量：尤其是 T管引流量 2.记录患者生命体征，尤其患者体温变化情况。 3.观察伤口有无渗血、渗液、胸闷、呼吸困难等。护理措施 有效缓解疼痛 1.采取半卧位，以利于有效引流，降低腹壁张力，减轻患者切口疼痛。 2.禁食，防止胃内容物漏出，加重腹痛和病情。 3.持续胃肠减压，减少胃内容物的刺激。 4.镇痛镇静，嘱深呼吸、听音乐等以分散注意力，剧烈者遵医嘱使用止痛药。最好选用夜间注射，可以止痛的同时又可以令病人好好休息。护理措施 营养失调 1.静脉输液，维持水、电解质平衡，可适当给予胶体。 2.查看患者是否有低钾表现，包括： A四肢乏力 B心率、脉率增快。T管的护理 1.妥善固定 2.保持通畅 3.注意观察引流量及性状：观察记录量、颜色、性质，及时更换引流袋。正常引流液是墨绿色的，质地清亮。量是 300-500ml，术后引流量从少到多再到少， T管一般留置 7-14天，先夹管 24小时，观察生命体征是否正常有无腹痛，寒战，夹闭后有无再次黄疸，若出现上述症状，立即报告医生处理。同时胆囊造影看是否通畅。如没有上述症状，即可考虑拔管。护理措施 胃管护理 1.妥善固定、引流通畅 2.每日给病人做口腔护理保持口腔清洁无臭味 3.观察记录量、颜色、性质，及时换袋，胃管在肠蠕动恢复，肛门排气以后拔除护理措施 减轻焦虑、恐惧心理 1.耐心解释病情，关心安慰病人，加强与病人交流 2.介绍治疗全过程，介绍切除治疗的必要性及术后相关性 3.理解和同情病人，不谈病情的严重性，鼓励说出心中感受，及时给予帮助 4.现身说教法，接受病区同种病人的成功案例护理措施 1.体位：麻醉清醒后取半卧位 2.病情观察：生命体征检测； 3.防治感染： a.应用抗菌药 b.遵循无菌操作原则 c.拔除胃管后给予高蛋白、高热量、高维生素饮食饮食护理 术后 3-5天肛门排气后可进食少量的温水，如无不是可过渡到流质饮食即喝些米汤，然后再到半流质饮食，软食面条等，无不适可进食普食。少量多餐，低脂肪高蛋白的食物，鸡蛋，鱼肉等，不能吃肥腻的。避免进食刺激性食物，如咖啡、浓茶等，以及较硬的食物。可以多食用蔬果保持大便通畅。健康教育 1.饮食指导：少量多餐