重症压疮护理

ICU压疮管理,重症医学科 刘伟明,压疮的基础知识,压疮的定义,是机体某一部位因长期过度受压，由压力、剪力或摩擦力而导致的皮肤和深部组织的溃疡。在长期卧床、全身营养不良、老年人中较常见，特别是瘫痪患者 。,概 述,压疮发生率(国外有关资料统计)住院老年人，发生率为1025。急救医院，发生率为9.2。一般医院的发生率为314。患病未入院而在家中治疗发生率为50%压疮病人的护理量增加50%ICU患者压疮发生率为45.5%,目前临床存在下列问题,对评估不够重视，也没有良好地掌握评估工具； 没有压疮发生率和患病率的基数值； 新发压疮存在漏报情况； 无论医务人员还是病人、家属都还在使用一些过时或不恰当的方法和手段； 对新型敷料的选择和使用有待更好地学习和实践。,压疮发生的原因,外源性因素内源性因素,压疮发生的外源性因素,目前公认的四种外部因素,1,2,4,3,压力,剪切力,摩擦力,潮湿,垂直压力造成皮肤损害的特点,与持续时间、压力强度有关表皮压强达到60mmHg时，皮肤内血流降至正常的33%；承受69mmHg的压力持续2h以上即可发生不可逆损伤。 翻身间隔时间不得大于2小时。 手术病人持续压力超过4小时将不可避免压疮！2. 机体组织的压力耐受性：皮肤肌肉组织压力造成的损害是由深至浅的；长时间压迫，2天深部肌肉损害已出现，1周后才出现肉眼可见的皮肤损害。 局部压红或浅表破溃处理后可能形成更大更深的创面；,压疮的多发部位,压疮最多发生在受压迫和剪力及有骨性突起部位。压疮的常见部位为：坐骨（24%）、骶尾骨（23%）、 足跟（11%）、外踝（7%）、髂前上棘（4%）,剪切力导致的病生理改变,剪切力是与组织表面平行的外力。由于剪力可以使血管发生扭曲（角度的变化）甚至完全关闭，从而影响局部组织血供而引起组织坏死。剪力最常发生在患者取半卧位时。,摩擦力造成的皮肤损害,摩擦去除外层保护性角化皮肤，增加皮肤对压疮的敏感性。摩擦可使局部皮肤温度增高，温度升高1，能加快组织代谢并增加氧的需要量10%，在持续压力引起组织缺氧的情况下，温度升高将更增加压疮的易发性。,潮湿造成的皮肤损害,大小便失禁、引流液及出汗等引起潮湿刺激导致皮肤浸渍、松软、易受剪切、摩擦力等所伤。大小便失禁酸性物质损伤上皮表面，必要的擦洗又清除了大部分天然保护皮肤的润滑剂。,压疮发生的内源性因素,感觉 感觉缺失造成机体对伤害性刺激毫无反应，肌肉和血管失去神经支配后舒缩功能丧失导致局部组织血循环障碍，缺血可使纤维蛋白溶解力下降，易致血栓形成造成组织坏死。营养血清白蛋白每下降1g压疮的发生率增加3倍当白蛋白值小于3.5g/L发生压疮率增加5倍 组织灌注状态年龄体重体温精神心理因素 神经压抑、情绪打击可引起淋巴管阻塞，导致无氧代谢产物聚集而诱发组织损伤。,压疮的预防,现代护理的发展方向防治结合,提高护理效率 、护理质量着重效果、节省成本,预防胜于治疗,压疮的预防,评 估,护理目标,措 施,易患人群的评估压疮危险因素评估,患者无压疮发生,患者及家属获得预防压疮的知识和措施,易患人群的评估,神经系统疾病病人：自主活动受限，长期卧床，身体局部组织长时间受压； 老年人 肥胖者：加大了承受部位的压力。 身体衰弱、营养不佳者：受压处缺乏保护。 水肿病人：降低了皮肤抵抗力 疼痛病人：处于强迫体位，活动减少。 石膏固定病人：翻身活动受限。 大小便失禁病人：皮肤经常受到污物、潮湿的刺激。 发热病人：排汗过多。 使用镇静剂的病人：自身活动减少。,压疮发生危险因素评估表,Norton Scale： 诺顿评估表Braden Scale： Braden评估表Waterlow Scale：Waterlow评估表Anderson Scale： 安德森评估表Jackson Scale： 杰克逊评估表Cubbin Scale： 卡宾评估表 ,Norton评分表,Braden评分表,4-23分表示潜在压疮危险，16分表示病人处于危险中,如何预防,预防压力的误区一,对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。,预防压力的误区二,局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的处理措施。,压力的预防,靠垫,间歇充气床垫,康惠尔泡沫敷料,预防摩擦力的误区,1.频繁、过度清洁皮肤,2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤,3.独自搬动危重患者,摩擦力的预防,翻身床,正确的翻身手法,水胶体敷料溃疡贴/透明贴,摩擦力的预防足部,内外踝：溃疡贴/透明贴,足跟：透明贴,预防潮湿的误区,使用烤灯等使皮肤干燥组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。,涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。,潮湿的预防,不能烤灯，不能涂油，那我们还能做什么？,温水清洗会阴部或肛周皮肤，并擦干；喷洒溃疡粉于尿疹或臀红破溃处，护肤粉与破溃面结合形成凝胶；将浮粉用棉签去除，涂抹皮肤保护膜。,压疮的治疗,压疮的分期及处理方案,传统的分期方法， 淤血红润期、炎症浸润期、溃疡期（再分浅度和深度）新的六期分期法， 期+可疑深部组织受损期，不可分期按颜色进行分期， 黑、黄、红、粉期大多临床使用烧伤科分期， 一度、浅二度、深二度和三度,压疮的分级国际分级方法,National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009)标准分级可疑深部组织损伤期：皮肤完整，局部黑紫，或有水疱，伴有硬结、疼痛Stage 1:皮肤完整,在受压发红区手指下压,皮肤颜色没有变白.Stage 2:皮肤损失表皮或真皮,成表浅性溃疡.(水泡,擦伤等)Stage 3:伤口侵入皮下组织,但尚未侵犯肌膜.(火山状伤口)Stage 4:伤口坏死至肌肉层,骨骼,肌腱等不可分期：全皮层缺损，有焦痂或腐肉覆盖,可疑深部组织损伤期,局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现。可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。,Stage 1,局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。与周围组织比，可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等表现。肤色较深者不易判断，可归为高危人群。,Stage 2,真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿（瘀肿显示可疑深部软组织损伤）。也可表现为一个完整或破溃的水疱。,Stage 3,全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此III期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。,Stage 4,全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此IV期溃疡会比较浅表。,不可分期,全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。,按伤口颜色分,黑色伤口（黑色期）黄色伤口（黄色期）红色伤口（红色期）粉色伤口（粉色期）,黑色伤口（Black）,缺乏血液供应的坏死组织，软或硬，结痂，渗出液少或无,黄色伤口（Yellow）,有腐肉、渗出液或感染,红色伤口（Red）,健康血流的肉芽组织，清洁，正在愈合中,粉色伤口（Pink）,有粉红色的上皮化组织；新生上皮组织娇嫩，正在爬皮阶段,压疮局部评估及处理方案,根据伤口不同时期的特点和需求，选择不同的敷料,病例,清创：清创胶+泡沫敷料,清创后效果 一周后,清创胶,主要成分：90%纯化水产品特性激活机体内源性清创过程无痛清创良好的内集性能，良好的附着在伤口上,清创胶使用建议,少量涂抹在坏死组织上,不要涂在正常的皮肤上.在厚而硬的黑痂皮时可预先用刀片在痂皮上划线,可加快清创胶的吸收,加快溶痂速度.外盖闭合性敷料,如康惠尔溃疡贴或泡沫敷料,加快自溶性清创。用于腔洞时,填充基底部起1/3的空隙,注意一定要接触到伤口基底.小而深的腔洞可预先将GEL注入5ml的注射器,然后再打入腔洞.在愈合后期,伤口创面较干亦可涂抹少量,帮助伤口愈合.可以减轻局部疼痛.不能用在严重渗液的伤口.,使用清创胶进行清创，换药时需要配合机械性清创,加快清创过程,泡沫敷料,1、特殊的3D发泡结构，能快速、大量吸收伤口渗出液，并原位保留，保持伤口局部湿润,2、不与伤口粘连，避免更换敷料时再次性机械损伤3、即使在压力绷带下，吸收渗出液的性能依然卓著,4、泡膜垫使得伤口局部压力重新分布，从而缓解受压情况，改善局部血液循环,5、敷料的隔热作用，使伤口局部温度接近正常体温，确保细胞分裂处于最佳状态,6、表层PU半透膜，一方面，完全阻隔外界细菌及颗粒性异物对伤口造成可能的污染，另一方面，允许伤口与环境进行自由的气体交换7、表层PU半透膜的隔水功能，使患者的日常生活如淋浴不受干扰,泡沫敷料使用建议,可以用于大部分性质的伤口,除有黑痂及干性的伤口。用在静脉溃疡的伤口,选择无粘贴性,最好外加弹力绷带。覆盖面积一定要比伤口边缘大2-3cm。更换:当敷料颜色改变达到伤口面积同样大小，就需要更换，最长不超过3天。注意更换方式：小于30往外拉扯松开。,病例 一个星期后,促进肉芽生成 :溃疡糊或是藻酸盐+泡沫敷料,藻酸盐敷料结构,85%天然藻酸盐纤维：从海藻中提炼的柔软无纺织纤维。15%CMC 颗粒,藻酸盐使用建议,填充腔洞时,占满空间80%,注意要突出一点与外层敷料接触。可以溶解坏死组织,促进自溶性清创,并能止血。不能用在少量渗液或焦痂的伤口。在肉芽增生的伤口上敷盖相等面积的藻酸盐,外盖压力绷带或纱布,2-4天后会肉芽回缩。允许有少量残留在伤口上。,病例 2个星期后,病例 1个月后,爬皮期伤口的保护透明贴溃疡贴,溃疡贴、透明贴使用建议,不适用于大量渗液伤口、感染伤口和肌腱暴露的伤口.粘贴后一定要捂盖约一分钟,在关节部位可以裁剪折皱线来顺应粘贴.尽量延迟敷料的使用时间,来促进伤口清创,生长.敷料使用中会出现外观脓胞状，这是正常的.揭开敷料会闻到一种特殊的不同于感染的异味，不用担心。注意更换方式：小于30往外拉扯松开频繁更换可能会损伤周围脆弱皮肤.更换指征：发白、发泡、变软、扩大,爬皮期伤口的保护泡沫敷料,银离子敷料,银离子抗菌泡沫敷料 通过湿润伤口愈合和持续抗感染特性的双重功效，提供快速伤口愈合。,藻酸盐银敷料 高吸收量减少渗漏和伤口及周围皮肤的浸渍；更长的更换周期。有效抗菌减少细菌负荷，预防或控制感染；抗菌效果长达7天。,银离子敷料,优点：持续释放银离子杀菌,作用时间长广谱抗菌有些银离子和不同的吸收渗液的敷料结合，具有高吸收性缺点:会有轻微伤口着色现象,可用生理盐水清洗消除价格昂贵,银离子敷料应用时的注意事项,使用时不易超过2周，炎症控制后改用其他湿性愈合敷料不能用在良好生长的肉芽伤口上,哪种敷料最好？,没有哪一种敷料具备所有理想敷料的特点没有哪一种敷料适用于一个创面的各个阶段应根据具体的伤口状况选择