2016超声心动图及右心导管在PH中的作用

,超声心动图及右心导管在肺高压诊治中的作用,中南大学湘雅二医院心内科 李 江,血流动力学定义：PH 与 PAH,PAWP 15 mmHg,mPAP 25 mmHg,PVR3wood units,CO: cardiac outputPAP: pulmonary arterial pressurePAWP: pulmonary arterial wedge pressure,PH定义,PAH定义,mPAP 25 mmHg,如何获得血流动力学参数？,心脏超声报告左右心导管检查报告MRI,如何确诊肺动脉压力是否升高,直接证据（测定肺动脉压力）： 金标准：右心导管检查肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。,PH诊断流程（ESC 2015）,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,PAH特异性诊断测试,超声心动图评估肺高压的诊断标准,在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)简化的Bernoulli公式：三尖瓣返流压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压= 三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。,右房压的估测,根据下腔静脉（IVC）内径、吸气后IVC的塌陷率估测,其他用于评估肺动脉高压超声心动图表现,超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.,RA,RV,LA,LV,PA,RV,LV,超声心动图发现PH的可能性,超声心动图：筛查肺动脉高压原因1类 CHD2类 LHD相关的PH,心房间隔缺损动脉导管未闭心室间隔缺损肺静脉异位引流复杂先心病：法乐氏四联症共同动脉干,超声心动图评价右室功能,右心大小：大不大？右室厚不厚？右心收缩功能：好不好？,如何判断右房增大？,心尖四腔切面面积18 cm2左右径44 mm上下径53 mm,如何判断右心室增大？,定性：正常的右室不超过左室的2/3定量：,RVOT Prox 33mmRVOT Distal 27mmRVD1 42mm RVD2 35mm RVD3 86mm,如何判断右室壁是否增厚？,最佳切面：剑突下，舒张期M型或二维超声厚度5mm 提示右室肥厚,如何评价右室收缩功能？,右室射血分数（RVEF） 右室流出道缩短分数（RVOT fs） 右室面积变化分数(FAC) 右室Tei指数：即心肌运动指数（MPI） 三尖瓣环收缩期位移(TAPSE) 三尖瓣环收缩期速度 等容收缩期加速度 右室dp/dt右室的应变（Strain），应变率（Strain Rate）三维超声测右室EF,常规测量综合评价,右室面积变化分数,FAC=(舒张末面积-收缩末面积)/舒张末面积100%正常值： 5613 %，FAC35%提示右室收缩功能减退 局限性:心尖小梁的形成影响心内膜描记的准确性,三尖瓣环收缩期位移(TAPSE),与核素右室造影测得的RVEF相关性良好(r=0.92)TAPSE16mm提示右心收缩功能障碍M型分辨率较高，可重复性较好,心包积液,超声心动图对预后预测价值最大的指标之一,Raymond RJ, et al. JACC 2002;39;1214-19,2015ESC/ERS PAH的危险评估,肺动脉高压治疗中 患者和医生纠结的问题,为什么症状好转而肺动脉压力反而升高？为什么压力下降而症状却明显加重？为什么PASP没变化而专家说治疗效果好？ 都可以 通过血流动力学参数得到解释,肺动脉高压进程的血流动力学,Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.,欧姆定律 V=R x I,m(肺血管阻力 右心输出量) / / ,代偿期 CO是常数， 压力随阻力升高而升高失代偿 阻力是常数，压力随心排下降而下降,肺动脉收缩压不能用于PH严重程度以及预后的指标,PAH患者的随访,a 应该根据患者需要调整间隔。b 基础lab包括血细胞计数、INR （在接受维生素K拮抗剂的患者中）、血清肌酸酐、钠、钾、ASAT/ALAT （在接受ERA的患者中）、胆红素和BNP/ NT-pro BNP。c 扩展lab包括TSH、肌钙蛋白、尿酸、铁状态（铁、铁蛋白、可溶性转铁蛋白受体）和基于个体患者需要的其他变量。d 来自动脉或动脉血化毛细血管血；在病情稳定患者中或BGA不可用时可能替换成外围血氧饱和度。e 应该考虑。f 有些中心会在随访期内定期开展RHC。,ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.,左右心导管检查,了解心血管解剖、心态、位置和连接关系；直接获取相对准确的血流动力学数据;诊断或排除先天性心脏病、左心疾病相关PH；明确诊断肺动脉高压并判断严重程度;肺动脉造影;急性肺血管扩张试验，以指导选择治疗方案,PH的血流动力学定义,PAPm=平均肺动脉压；PAWP=肺小动楔压；DPG=舒张压力梯度（PAP舒张压-平均PAWP）PVR=肺血管阻力,右心导管术是金标准,心导管报告中的重要信息,测定各心腔、大血管的血氧饱和度和压力计算PVR -肺血管阻力CO -心排血量Qp/Qs -体肺分流比Pp/Ps -体肺循环压力比CI -心排指数,右心导管检查-心输出量和肺血管阻力,心输出量（CO）使用Fick法进行测量在心内存在左-右或右-左分流时必须使用在患者心输出量较低或当存在严重三尖瓣返 流时应用较好热稀释法简单易行，准确性好，在心内无分流时使用肺血管阻力（PVR）计算PVR = (mPAP-PCWP) / CO Wood unitsPVR = (mPAP-PCWP) / CO x 80 dyn.s.cm-5,急性肺血管反应试验,急性血管反应试验是肺动脉高压患者非常重要的检查筛选钙通道阻滞剂敏感肺动脉高压患者；/腺苷/依前列醇/伊洛前列素（iloprost） ；对血管扩张剂反应敏感的IPAH患者，长期应用CCBs，可以提高生存率。,急性肺血管扩张试验-阳性标准,IPAH患者阳性率仅为10%左右,其他类型肺动脉高压患者阳性率更低,Sitbon O,et al.Circulation 2005;111:3105-11。,总 结,超声心动图在PH的诊断，病情评估起着重要作用超声心动图的价值不仅用于筛查肺高压，对于右心功能不全的评价具有重要意