医学论文-近代海派名医郭柏良临床经验浅析.doc

医学论文-近代海派名医郭柏良临床经验浅析【摘要】 郭柏良(18841967年)，上海近代著名的中医教育家、中医临床家。在民国时期与沪上其他名医共同创立中国医学院，并担任院长，培养了一大批优秀的中医名家。新中国成立初期，郭氏担任上海市中医文献研究馆馆员，并捐赠大量书籍。郭氏重视阳气，临床擅长运用通阳化滞、温阳益气、扶阳建中等方法。郭老先生是上海近代著名的中医临床家，但对其研究相对较少，作为新一代的上海中医文献馆工作人员，对研究老一辈文献馆馆员的学术思想有着义不容辞的责任，因此本文试图从多个角度探讨郭氏临床经验的学术价值。 【关键词】 郭柏良 临床经验 调阳三法郭柏良(18841967年)，别名郭纶，号闲云居士，男，江苏江阴人。出生于清光绪十年(1884年)。郭氏自幼好学，于清光绪二十三至三十三年(18971907年)，在苏州名医盛亮臣及无锡名医叶杏村处学医。民国二年(1913年)，在上海天潼路挂牌开业，是年时疫流行，郭氏处方药多良效，病人接踵而至，遂蜚声沪上。郭氏自民国十二年(1923年)起任上海粤商医院医务部主任，每天清晨79时义务应诊，风雨无阻，从不间断，深得旅沪广东籍病人信任。在1929年反对“废止旧医”案期间，郭柏良积极参与中医药界的抗争救亡活动，并担任全国医药团体代表大会干事。1932年起任上海市国医公会常务理事。民国二十五年(1936年)，当时中医界鉴于中医后继乏人，由国医公会推举郭氏自筹资金在上海境内天通庵路建中国医学院校舍，任院长。学院最多时可容纳学生400500人，居当时上海各中医学校之首。郭氏还特别设立施诊给药部，施济贫病，赢得交口称赞。八一三淞沪抗战，校舍被毁，学生停课。为不使学生学业中断，郭氏先后在贝勒路(今黄陂南路)、重庆北路等地租借房屋，恢复办学。郭院长任职期间正值日寇侵华，他不避艰险，满腔热血培育中医药接班人，担任院长直至1940年。郭柏良先生热心中医教育事业，一生为发展中医药事业作出很大贡献。郭柏良亲炙弟子有安徽屯溪程道南，上海刘义方、王惠仁，江苏镇江赵心棣，广东伍颂文，香港萧琼秀等，其子郭少柏亦传其业1。郭老先生付出大量心血的中国医学院先后培养出了景芸芳、谢菲予、杨澹然、萧熙、夏德馨、陆剑尘、程士德、何志雄、梁乃津、颜德馨、朱良春、江育仁、蔡小荪等现代名中医2。郭氏擅长内科，对类中风、眩晕、哮喘、胕肿、黄疸等疾病治疗具有丰富临床经验，著有哮喘除根新说。解放后，于1956年被聘为上海市中医文献研究馆馆员。随后，郭氏将久藏的170余册中医书籍捐赠上海中医文献研究馆，供馆员研究用。19591966年先后发表哮喘病因与治法等医案、医话26篇。郭氏临床心得管窥1.眩晕治疗心得眩晕乃是古今常见病症。郭氏认为：“古人以眩为目黑，晕为头旋，主要皆由于肝火内动或痰湿上扰。此症之起，为肝胆有火，脾胃有痰。故其治法，大致火盛清少阳，痰多理阳明，上则潜阳，下则镇摄。”3117治疗眩晕的“上实”，郭氏临床喜用朱丹溪的左金丸为主方进行治疗，郭氏言道：“以黄连苦寒为主，吴萸辛热为佐，使泻肝温胃，则火得熄而痰亦化。”3117至于治疗“下虚”，郭氏认为当以陈修园医学实在易中“病在上而根起于下”的理论为原则。如水衰于下，阴不制阳，应用乙癸同源之法，滋其肾而潜其阳;如火衰于下，阳气不得上供，宜扶阳、补火、培土以治其本3117。结合临床案例，郭氏在治疗一例眩晕症后的按语中写道：“(眩晕的病机)不外阴亏则阳升，阳旺则火炽。治宜先息其火，复养其水，使水火交济，则阳自降，阴自足。进以寒因热用之法，如左金丸、交泰丸之类，济之以水，佐之以火，则水升火降，气运平和。再以滋阴养营之法，长期调养，则病却而转弱为健矣。此外如病后阳衰体乏，发为眩晕，则当扶阳培土为主，以治其本耳。”31202.胕肿治疗心得郭氏临床擅长治疗胕肿，他认为所谓胕肿，即“岁时气运失于正常，起居饮食不慎，而水液凝聚于肌表之间，可形成胕肿，出现全身或局部肿胀。其积重而久成为水肿，积轻而浅者为胕肿，故胕肿也属于水肿之类证，素问水热穴论即有胕肿者，聚水而生病也之句。病之现象确系水之积聚，实亦属于气之不化”3121。郭氏认为：“胕肿的病因，由于肺脾肾三脏之病变较多，而尤以脾肾两经，在病程发展、治疗原则各方面，都可以反映出它的重要性。胕肿的形成，其一因机体正常调节水液之功能不健，其二因阳和气化之功能减退，二者相因为果。”3121郭氏在认识到胕肿多数属于阳虚的同时，也指出“如水湿内阻，阳气被遏，此非阳气之不足，乃湿邪之过盛”3122。在胕肿与多因素的关系，郭氏也谈得很仔细，他认为：“胕肿大都出现于脾肾衰惫之老年人，然儿童亦非少见。此外如重病久病之后，亦易出现。”“疲劳过度，或心情不舒畅等思想情绪波动也容易导致胕肿复发。”“胕肿或属于阳气不足，啖凉饮冷过多，日积月累而成。”“大量积水属肾脏者，自应忌盐，在日常饮食中不必刻意忌盐。”因为“胕肿以气为主，水次之，阳气衰，精气化为水，阳气充，水邪即可化为精气”，因此治疗应重视阳气，活用“通阳、温阳、扶阳”三法3122123。郭氏“调阳三法”学术思想探究中医自古重视人身的阳气，素问生气通天论篇第三曰：“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。”明确指出阳气对人体生命的重要作用。从之前论述的郭氏临床心得中，我们可以看到郭柏良临床非常重视“阳”，在眩晕与胕肿的治疗心得中多次着重提到“阳气”。笔者在研习众多郭老医案的基础上，总结了郭老调理阳气的一些方法和用药心得，并将其称为“调阳三法”，分别论述如下。1.通阳化滞古今善用通阳化滞之法者当首推“医圣”张仲景，当归四逆汤、瓜蒌薤白白酒汤、五苓散等名方皆宗此法，使用至今仍是效如桴鼓。后世王洪绪外科证治全生集中的名方阳和汤循此门径，临床疗效亦是极佳。包括郭柏良在内的古今很多医家都认为，局部阳气的不足，很多情况下是因为阳气不通畅导致的。所谓通阳化滞法，即疏通阳气以行瘀滞，是临床治疗阴寒、湿浊、痰饮凝滞等病证的大法。临床因阳气衰微、命火不足产生瘀滞、痰湿等病理产物，致五脏气机阻滞不通，也是引起病情缠绵多变的原因之一，因此通阳化滞也是中医治疗各种疑难杂症的常用方法。郭柏良老中医运用此法，师法诸多先贤，一般将温阳药、理气通气药和化痰祛瘀药三者相结合，以达温通阳气、化瘀行滞之功。郭老一般习用制附块、川桂枝、淡干姜等温阳，青葱管、葱白头、制川朴、青皮、莱菔子、丝瓜络、路路通等通气理气，再合制半夏、炙紫菀、光杏仁、石菖蒲、橘络、远志等化痰，红花、郁金、当归尾、旋复花、延胡索等祛瘀，或加少许温肾之药如补骨脂、淫羊藿等，共奏阳气回复，痰瘀得化，气机通畅之功效321，3941，4648。临床如阳虚伏饮，肺络痰多;痰浊阻络，心阳虚衰;络脉阳阻，肝着瘀滞;胃脘疼痛，胃络瘀滞等等疾病，虽症状各异，但郭老专注于皆有阳气不通，络脉痰浊瘀滞的病机，采用通阳化滞之法，将众多临床难治之症一一妙手回春。2.温阳益气对于阳气不通导致局部阳气不足，郭老采用通阳之法处理，而对于全身性的阳气不足，郭老一般多用“温阳益气”之法，以达全身阳气的回复。所谓温阳益气法，顾名思义就是将温阳与补气二法合用，阳足则气旺通畅，气足则阳源泉不竭。运用此法的临床方药可谓颇多，最为著名的当数清末王清任治疗虚萎的补阳还五汤。郭氏运用此法时多重用较大剂量的补气药高丽参(病症轻者用人参须，再轻者用炒党参)、炙黄芪、焦白术、怀山药、炙甘草等，再合用温阳药制附子、川桂枝、上肉桂、淡干姜。由于久病多及肾，因此在一般温阳药的基础上，郭氏会再加上一些专属温肾阳的药物如淡苁蓉、鹿角胶(轻症用鹿角霜)、益智仁、菟丝子、巴戟天等。此法临床郭氏多用于治疗类中风、痿证、虚喘等全身性的久病虚衰萎废之证。3.扶阳建中中医认为中焦脾胃乃是气血生化之源，因此阳气的充足赖中焦脾胃的健运化生。所谓扶阳建中之法，即是使用温阳药、益气调营和中药、化痰健脾药三者合用，从而达到中焦脾胃健运，阳气充足源源不断的效果。对于中焦脾胃失健运，以致阳气不足者，郭柏良宗扶阳建中名方桂枝汤、小建中汤、黄芪建中汤之方意，临床一般多用桂枝、生姜(阳虚较严重者用制附子、肉桂、干姜、鹿角霜、老山参)等温阳，合黄芪、白术、怀山药、扁豆、炙甘草、白芍、大枣、茯神、淮小麦等益气调营和中，再辅以少量健运脾胃、化痰通络之品，如茯苓、陈皮、橘络、橘红、石菖蒲、制半夏等323，1618，5558。以上诸多药物，根据具体病情选用，共奏益气建中之力，阳气旺则中焦健运，诸虚不足之证自除。此法郭氏临床运用甚广，尤其适用于久病体虚，脾胃失于健运产生的气血不足各类病证。常用方及医案赏析1.地黄饮子治疗类中风1郭柏良治疗类中风，多习用刘完素的地黄饮子，阴阳双补，调营和卫。地黄饮子药物组成：熟干地黄、巴戟天(去心)、山茱萸、石斛、肉苁蓉(酒浸、焙)、附子(炮)、五味子、肉桂、白茯苓、麦冬(去心)、菖蒲、远志(去心)，上药等分研末。每服3g，以水一盏半，生姜5片，红枣1枚，薄荷适量同煎至八分，取汁送服。功效：补肾益精，宁心开窍。临床应用：主治阴阳两虚、营卫不调、虚风痰火交阻所致的类中风。案一：黄，男。1954年初诊。类中偏左，足不任身，手不能举。尺脉濡弱，营卫不调，阴阳并弱，虚风痰火交阻。治拟地黄饮子法。处方：生熟地各三钱，原金斛三钱(先煎)，大麦冬(去心)三钱，远志肉三钱，黄甘菊钱半，五味子八分，干菖蒲钱半(后下)，制附块钱半，巴戟天三钱，淡苁蓉三钱，云茯苓三钱，大红枣五枚，生姜二片，五剂。复诊：前投地黄饮子法，尺脉已觉有神，四肢尚难活动，惟饮食略增。营卫之气未和，痰热未清，脉络失养。再予阴阳兼顾，气血双调。处方：朝鲜参钱半，焦白术三钱，云茯苓三钱，炙甘草五分，大熟地三钱，东白芍钱半，当归身三钱，川芎三钱，炙黄芪三钱，制附块二钱，巴戟天三钱，淡苁蓉三钱，肉桂片一钱，全蝎尾一对，八剂。三诊：前投气血双补，营卫之气渐旺，手足举动渐觉有力，病情已得减退，但风阳未熄，而痰浊未清，以致虚火不静。古人云，治风先治血，血行风自灭。从此立方，再图进步。处方：朝鲜参钱半，焦白术三钱，炙甘草一钱，茯苓三钱，大熟地三钱，东白芍钱半，制首乌三钱，当归身三钱(酒炒)，制丹参三钱，虎骨三钱，淡苁蓉三钱，巴戟天三钱(盐水炒)，杜仲三钱，菟丝子三钱(盐水炒)，十剂。四诊：投补益气血，四肢已能运动，但觉乏力。幸胃纳已能加餐，二便自调。续投气血双调，希病退正旺，还须自慎，免致复中。处方：吉林人参钱半(另煎冲)，土炒于术三钱，云茯苓三钱，炙甘草八分，炙黄芪三钱，陈皮一钱，制首乌三钱，制丹参三钱，东白芍钱半，枸杞子三钱，当归身三钱，淡苁蓉三钱，菟丝子三钱(盐水炒)，十剂。药后接服九制豨莶丸一斤，每日服四钱，酒水各半送下。按：本例为阴阳两虚之类中风症，阴虚则水不涵木，风火妄动;阳虚则龙火不藏，虚阳上越。两者相扰，皆能炼液成痰，壅遏气道，脉络失于和畅，乃发为偏枯。方用河间地黄饮子，是为阴阳两顾治本之法，故未及匝月，病即得安。2.参蛤散加味治虚喘1参蛤散加味药物组成：高丽参6g，蛤蚧2对，肉桂3g，制附子4.5g，淡苁蓉9g，熟地9g，五味子3g，大麦冬9g，益智仁9g，淮牛膝9g，云茯苓9g，炙甘草3g，黑锡丹(包)1.8g。水煎服。功效：温补肾阳，纳肾定喘。临床应用：主治肾虚摄纳无权而致的喘证。案二：林，男，78岁，1961年3月。初诊时喘咳频频，夜寐不宁，动则气升，足胕浮肿，脉象濡细无力，舌苔白腻。证属心肾阳气素亏，虚阳挟痰浊上扰，急心扶阳镇逆，势恐喘汗厥脱。处方：高丽参6g，蛤蚧尾2对，肉桂片3g，制附子4.5g，淡苁蓉9g，熟地黄9g，黑锡丹1.8g(包煎)，五味子3g，大麦冬9g，益智仁9g，车前子9g(包煎)，淮牛膝9g，云茯苓9g，炙甘草3g。药后气逆稍平，足肿略退，脉濡无力，仍从前议治之。药后上逆之气渐平，痰浊略化，肾气有摄纳之机，下肢浮肿渐退，咳嗽不爽，脉虚无力。续投益气扶阳，健脾利水，使心、脾、肾三经得益。以后继续至十二诊：阳气渐复而脾胃之气渐旺，足肿消而气逆平，脉象左寸濡细，舌苔薄白，再投扶正温阳、健脾益肾之剂。服药后诸恙均痊，吞服全鹿丸，每日9g，开水送服。按：本案系高年之肾阳不足虚