急性腹膜炎

急性化脓性腹膜炎,协和医院胃肠外科 高金波,解剖生理概要,腹膜分为相互连续的壁层腹膜和脏层腹膜,腹膜腔是壁腹膜和脏腹膜之间的潜在间隙 1、人体最大的体腔。 2、男性是封闭的；女性则如外界相通。 3、分为：大、小腹腔两部分。,腹膜的结构和功能： 1、网膜、肠系膜和韧带 2、分泌少量的液体，起润滑作用 3、具有很强的吸收能力,腹膜炎（peritonitis）,定义：腹腔脏腹膜和壁腹膜的炎症，可由细菌感染、 化学或物理性损伤等引起。分类：病因: 细菌性和非细菌性 临床经过：急性、亚急性和慢性 发病机制：原发性和继发性 累及范围：局限性和弥漫性,急性弥漫性腹膜炎,病 因 1 继发性腹膜炎（secondary peritonitis) 腹内脏器的穿孔或破裂 腹内脏器急性炎症的扩散 腹部外伤 手术原因,2 原发性腹膜炎(primary peritonitis) 血行播散 上行性感染 直接扩散 透壁性感染,病理生理,胃肠内容物或细菌,腹膜炎,感染性休克MODS,局限性腹膜炎或脓肿,痊愈,临床表现 1 腹痛 最主要的临床表现 程度：病因、炎症轻重、年龄、身体素质 性质：剧烈，难以忍受，呈持续性 部位：原发病部位扩散到全腹 特点：深呼吸、咳嗽及转动体位加重,2 恶心、呕吐 3 体温、脉搏：与炎症的轻重有关 4 感染中毒症状,5 腹部体征： 视诊：腹胀，腹式呼吸减弱或消失 触诊：腹肌紧张(rigidity) 压痛（tenderness) 反跳痛(rebound tenderness) 叩诊：鼓音、肝浊音界缩小或消失、 移动性浊音。 听诊：肠鸣音减弱或消失。,辅助检查 实验室检查：白细胞计数升高；水电解质紊乱 影像学检查： X线：胀气、液平、游离气体 CT：腹膜炎及原发病灶的征象 B超：腹腔积液诊断及定位 腹腔穿刺：根据穿刺液的性质判断病因,腹腔穿刺：根据穿刺液的性质判断病因,诊断 腹膜炎：病史、症状体征及辅助检查 病因 辅助检查 诊断性腹腔穿刺,治疗 一、非手术治疗 适应症： 1 病情较轻 2 有局限趋势 3 不能耐受手术 4 手术前准备,方法措施： 1 体位：半卧位 2 禁食、胃肠减压 3 纠正水、电解质紊乱 4 抗生素的应用 5 补充热量和营养支持 6 对症治疗：镇静、止痛,二、手术治疗 适应症 1 经非手术治疗，症状及体征加重。 2 腹腔内原发病严重。 3 腹腔内炎症较重。 4 腹膜炎病因不明确，且无局限趋势。,手术方法 1 原发病的处理 根据病人全身情况及局部病变的状况， 采取不同的手术方法。 2 腹腔的清理,3 充分引流 原发病灶未能彻底切除 大量的坏死组织无法清除 为预防术后消化道漏 手术部位有较多的渗血或渗液 已形成局限性脓肿,4 术后处理 禁食、胃肠减压 应用抗生素 营养支持 保持引流管的通畅 注意重要脏器的功能监测,腹腔脓肿,腹腔内的脓液积聚于某一间隙并被临近 的脏器、肠系膜或大网膜包裹粘连而成。 继发于腹膜炎或腹部手术后膈下、盆腔、肠间脓肿,膈下脓肿（subphrenic abscess）,定义：脓液聚集在一侧或两侧的膈肌下与横结肠及其系膜的间隙内者。,病因及病理 腹膜炎或腹部手术后 脓肿的位置与原发病有关 转归： 自行吸收 胸腔积液或脓胸 内瘘 脓毒症,临床表现 全身症状：感染中毒的表现 局部表现：疼痛 体征,诊断 病史 症状及体征 辅助检查：X线、B超、CT、MRI,治疗 1 经皮穿刺置管引流 适应症：局限性单腔、靠近体壁 优点：创伤较小 操作方法：略,2 切开引流术 经前腹壁肋缘下切口 肝右叶上、下位置靠前及膈左下靠前 经后腰部切口 肝右叶下及膈左下靠后的脓肿,盆腔脓肿（pelvic abscess）,全身中毒症状轻、局部刺激症状重体征：腹部体征、直肠指检、妇科检查辅助检查：B超、CT治疗：非手术治疗 手术治疗：经腹、直肠、阴道切开引流,肠间脓肿（interloop abscess）,脓液被包裹在肠管、肠系膜与网膜之间的脓肿肠梗阻的表现临床诊断和定位较困难：B超、CT治疗：非手术治疗 手术治疗,腹腔间隔室综合征,ACS (abdominal compartment syndrome): 腹腔内压力升高到一定水平，发生腹内高压，引起少尿、肺、肾及腹腔内脏灌注不足，导致多器官功能衰竭。IAH（intra-abdominal hypertension): 腹腔内高压,病理生理： 心： IAP腔静脉受压回心血流Bp 循环阻力心搏出量 肺： 通气量 肾: 少尿、无尿 腹内脏器: 缺血,诊断： 1 有无引起腹内压增高的病因 2 临床表现： 急性腹胀和腹壁紧张 液体复苏后心率加快