射频消融临床应用价值

肝癌微创治疗技术新进展,射频消融临床应用价值,肝癌治疗的现状,原发性肝癌（HCC）及转移性肝癌（MLC）是两种最常见的肝脏恶性肿瘤，预后很差。已证明包括全身放疗及化疗在内的常规治疗效果欠佳，相反，其毒副反应严重的影响了病人的生存质量 。手术切除被认为是唯一可能取得治愈效果的手段。,困扰外科医生的难题,只有约20%的患者可以手术治疗肿瘤数目过多、体积过大；肿瘤位于不可切除的位置；肝储备不足以耐受手术；其它疾病使手术风险增大；创伤过大；晚期肝癌切除率低；复发后二次手术困难。,局部消融技术为肝癌的治疗提供了新的途径,具有微创特点，在肝癌的治疗领域有广泛的应用前景；为不宜手术的患者提供了治疗机会；不仅适用于早中期的肝癌，对于晚期肝癌也有较好的效果；部分小肝癌患者甚至能达到根治效果。,肝脏肿瘤微创治疗技术,经动脉导管化疗栓塞术（TACE）局部物理消融技术 射频消融术（RFA)微波消融术激光消融术冷冻消融术经皮药物治疗酒精、醋酸、盐酸等,经动脉导管化疗栓塞术（TACE）,TACE是目前不能切除的大肝癌治疗的首选方法：肝动脉栓塞可致癌灶缺血坏死，但由于癌结节周边有门静脉侧支血供，单纯栓塞治疗难以达到根治目的，且并发症率及死亡率较高。栓塞配合局部灌注化疗药物可杀伤更多癌细胞。多次栓塞能达到更好的疗效。,微波消融,原理：肿瘤组织被微波辐射后，吸收微波产生高速振荡，进而转化为热能，温度可达60，使肿瘤组织凝固坏死。疗效：Dong B等报道234例患者共339癌结节，证实92.8%的癌结节无瘤组织存活，获得了较理想的治疗效果和生存率。局限性：凝固灶范围较小，消融灶为梭形，直径大于2cm的肿瘤容易发生肿瘤残留。,激光消融,原理：光能吸收后转化为热能。光可以直接被吸收、被组织散开后再被吸收，后吸收方式引发的穿透力更大，能量分布也更为均匀。引起肿瘤细胞坏死。疗效：Verhoef C等报道24例肝癌患者，LP治疗后79.2%（19/24）的病例出现完全坏死，术后平均随访14个月均无原位复发。有两个因素限制激光消融的推广：1、使用及安装纤维光学技术费用高昂；2、与RFA相比无明显优势。,冷冻消融,原理：氩氦刀冷冻法。当冰球形成后，其效应导致蛋白质变性、微血管破裂造成缺氧等联合作用导致靶区细胞死亡。氩氦刀用常温高压氩气制冷，用常温高压氦气复温，骤冷骤热的过程使冰球爆裂，达到更好的效果。疗效：Ruers等随访30例，总的1年和2年生存率分别为76%和61%。局限性：冷冻极较大，开腹术是标准路径。大面积冷冻及多点冷冻时，通常会引起严重并发症，如出血症、胆瘘、瘘管、肝外脓肿、肝破裂衰竭。复发率较高。冷冻设备费用昂贵，限制了它的广泛应用。,氩氦刀治肿瘤全过程图影解说,氩氦刀治肿瘤全过程图影解说,药物消融,原理：采用瘤体内注射乙醇或醋酸，可以使局部肝癌细胞脱水、凝固、坏死。还可破坏血管内皮导致癌细胞缺血坏死。疗效：Arii S等报道一组4037例多中心前瞻性研究，达到了较好疗效，小于3cm的单个肝癌，完全消融率达80%，而并发症较少；随着肿瘤的增大其效果逐渐变差。局限性：治疗HCC疗效尚满意，但MLC较差。胆管或大血管注入、疼痛，对较大肿瘤疗效较差。需多次反复注射。此外，酒精在肝脏肿瘤内不能精确地均匀分布，因此有肿瘤细胞残留。,射频消融原理,通过电极针传导至肿瘤组织的交变电流震动周围的组织离子，离子震动致使摩擦生热，并传导至邻近组织，在电极针周围产生一个球型毁损区，符合多数肿瘤形态。50以上的温度可使组织凝固性坏死。临床上，紧邻电极的组织被加热到大约100。这样高的温度可确保热毁损区达到预定范围。,射频消融适应症,不能手术切除的患者：包括从手术难度讲不可切除者、身体虚弱不能耐受手术者或拒绝手术者；HCC肿瘤直径小于7cm ，MLC肿瘤数目3个以下；肝肿瘤特别是伴有重度肝硬化者；巨块型肝癌的减瘤；如肝癌破裂发生大出血行射频消融治疗，可达到止血与破坏肿瘤双重效果；可作为肝移植前的治疗。,射频消融禁忌症,肿瘤紧贴胆管、胆囊者应谨慎，防止发生胆瘘；有体内外心脏起搏器者，应避免采用射频治疗； 肝功能ChildC级病人预后较差；总胆红素大于35umol/l术后容易引起肝功能衰竭，应在术前纠正肝功能及胆红素情况；严重衰竭、活动性感染、妊娠等；不可纠正性凝血功能障碍。,射频消融的治疗途径,经皮射频消融：对于早期肝癌、肿瘤较小且位于肝脏周边的病人可选择，MLC数目较少的病人也可选择。腹腔镜下射频消融：穿刺部位更加准确，对于稍大一些的以及位置靠近大血管的肿瘤定位优于经皮穿刺射频治疗 。术中射频消融：可在切除较大病灶的同时处理不同位置的较小病灶，避免了都行手术切除可能引起的术后肝功能衰竭，对于肠道肿瘤肝脏转移的病人可在行肠道手术时同时处理肝脏转移病灶，术中定位更加准确。,女，68岁，HCC,RFA术前CT,RFA术后6个月复查,RFA开始,RFA进行中,M 74. HCC, RFA 前/后6月,术后6个月复查,射频消融并发症,疼痛及恶心最常出现，经对症处理后消失。术后发热较为常见，通常不超过38.8，主要采取对症支持疗法。 肝脏射频消融是安全的，多组研究结果表明，严重并发症发生率极低。,射频消融疗效,北京肿瘤医院陈敏华教授对360例HCC、MLC患者进行了560次治疗，病灶有效灭活率达到93.8，HCC中24为手术切除后复发病例；78%为3期4期的晚期癌，一年以上生存率达到83.6，三年生存率达60.3；有47例早期癌，因高龄、心血管病及肝功能差而不宜手术，生存率1年为93，2年为84.5，3年为75.2。,射频消融疗效,Hsieh CB等报道100例失代偿期肝硬化合并肝癌患者分为腹腔镜射频消融组（40例）、肝动脉化疗组（20例）、保守治疗组（40例），结果显示射频消融组并发症发生率明显降低，而生存率明显升高。,RFA治疗HCC随访结果文献汇集,肝癌微创外科治疗的展望,经皮射频消融为小肝癌根治性治疗提供了一种新的手段，经过技术的提高和经验的积累，其疗效已经与手术切除相近，近期疗效优于手术切除，达到根治性效果，在条件许可和技术上有保证的情况下，可部分代替开腹手术切除。,吴孟超 院士(东方肝胆外科医院）,展望,学