无创通气临床应用专家共识

无创通气临床应用流程 -2009中华医学会呼吸病学分会 呼吸生理与重症监护学组专家共识,2,NIPPV的基本操作程序,无创通气的适应症和禁忌症,4,心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷误吸危险性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保护能力差合并其他器官功能衰竭（血流动力学不稳定、不稳定的心律失常，消化道大出血/穿孔、严重脑部疾病等）*未引流的气胸*颈部面部创伤、烧伤及畸形近期面部、颈部、口腔、咽腔、食道及胃部手术* 上呼吸道梗阻明显不合作或极度紧张*严重低氧血症（PaO224次/min，充血性心力衰竭患者的呼吸频率30次/min） 动用辅助呼吸肌或胸腹矛盾运动； 血气异常PH45 mm Hg，或氧合指数200 mm Hg（氧合指数：动脉血氧分压/吸入氧浓度）。（3）排除有应用NPPV禁忌证,5,NPPV的总体应用指征和临床切入点,6,疾病进展或急性发作,早期呼吸衰竭,严重呼吸衰竭,有创通气,撤机（稳定后）,无创正压通气,无创正压通气的临床切入点(粗箭头代表应用指征与有创通气有一定的重叠),二、NPPV在不同疾病中的应用,（一）COPD急性加重期（AECOPD）-A级 轻度呼吸性酸中毒（pH7.35） 中度呼吸性酸中毒(7.25pH7.35) 重度呼吸性酸中毒（pH 7.25）,7,NPPV治疗AECOPD,对于出现轻中度呼吸性酸中毒（7.25pH7.35）及明显呼吸困难（辅助呼吸肌参与、呼吸频率24次/分）的AECOPD患者，推荐应用NPPV。推荐级别：A级对于病情较轻（动脉血pH7.35，PaCO245mmHg）AECOPD患者宜早期应用NPPV。 推荐级别：C级对于出现严重呼吸性酸中毒（pH7.25）的AECOPD患者，在严密观察的前提下可短时间（1-2h）试用NPPV。 推荐级别：C级对于伴有严重意识障碍的AECOPD患者不宜行NPPV。推荐级别：D级,（二）稳定期COPD -C级,稳定期COPD中NPPV应用的指征如下：（1）伴有乏力、呼吸困难、嗜睡等症状；（2）气体交换异常：PaCO255 mm Hg 或在低流量给氧情况下PaCO2为5055 mm Hg, 伴有夜间SaO24 h/d)、治疗有效则继续应用。,9,（三）心源性肺水肿,NPPV可改善心源性肺水肿患者的气促症状，改善心功能，降低气管插管率和死亡率A级。首选CPAP，而BiPAP应用于CPAP治疗失败和PaCO245 mm Hg的患者。目前多数研究结果认为BiPAP不增加心肌梗塞的风险，但对于急性冠脉综合征合并心力衰竭患者仍应慎用BiPAP。,10,（四）免疫功能受损合并呼吸衰竭,对于免疫功能受损合并呼吸衰竭患者，建议早期首先试用NPPV，可以减少气管插管的使用和病死率A级。因为此类患者总死亡率较高，建议在ICU密切监护的条件下使用。,11,（五）支气管哮喘急性严重发作,NPPV在哮喘严重急性发作中的应用存在争论,在没有应用禁忌证的前提下可以尝试应用C级。治疗过程中应该同时给予雾化吸入支气管舒张剂等治疗。如果NPPV治疗后无改善应及时气管插管有创通气。,12,（六）NPPV辅助撤机,建议在合适的病例中，可以应用NPPV辅助早期撤机拔管，尤其是在COPD并高碳酸性呼吸衰竭的患者A级。此策略的应用需要掌握其应用指征，注意密切监护和做好再插管的准备。在非COPD 患者中，NPPV辅助撤机拔管策略的有效性依据尚不足C级，指征也不明确，不宜常规应用，尤其是不适合用于气管插管操作难度大的患者。,13,（七）辅助支气管纤维镜检查,对于有呼吸困难和低氧血症和高碳酸血症患者，NPPV辅助支气管纤维镜检查操作过程可以改善低氧血症和降低气管插管风险B级，但应做好紧急气管插管的准备。,14,（八）手术后呼吸衰竭,NPPV可应用于防治手术后呼吸衰竭，在COPD或充血性心衰患者行肺切除术后的作用尤为明显B级，但不建议在上呼吸道、食道、胃和小肠术后的呼吸功能不全中应用。,15,（九）肺炎,NPPV治疗肺炎导致的低氧血症的失败率较高，应用需要综合考虑患者的临床状况和疾病的进展等问题，权衡NPPV治疗的利弊。对于合适的患者，可以常用在ICU中密切监护下实施NPPV治疗C级。一旦NPPV治疗失败，应及时气管插管。,16,（十）急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征（ALI/ARDS）,不建议常规应用NPPV治疗ALI/ARDS，但对于特别适合者可在密切监护下试行治疗C级。如NPPV治疗12 h后低氧血症不能改善或全身情况恶化，应及时气管插管有创通气。,17,（十一）胸壁畸形或神经肌肉疾病,参考指征主要如下：（1）症状：疲劳、晨起头痛、嗜睡、恶梦、遗尿、呼吸困难等；（2）体征：肺心病；（3）气体交换指标：白天PaCO245 mm Hg；或夜间SaO2下降（SaO2 10 %的总监测时间）； （4）急性呼吸衰竭恢复期但存在CO2潴留或因急性呼吸衰竭反复住院；（5） FVC50%预计值。然而，如果有咳嗽排痰能力和吞咽功能障碍者，不宜应用NPPV。,18,（十二）胸部创伤,应用的指征：予以足够的局部镇痛和高流量吸氧后，如仍存在低氧血症，且没有其他并发症和无创通气的禁忌证。首选CPAP治疗。B级,19,（十三）拒绝气管插管的呼吸衰竭,对于拒绝气管插管的呼吸衰竭患者，NPPV可以作为一种有效的替代治疗C。,20,（十四）其他疾病,NPPV也有应用于多种疾病导致的呼吸衰竭的治疗报道，包括肺囊性纤维化、支气管扩张症、气管插管前改善氧合、辅助纤维支气管镜检查及辅助麻醉手术等。基础疾病及其严重程度、临床综合状况等各种因素，影响着NPPV治疗的效果和安全性。需要综合考虑，权衡利弊来选择应用NPPV。,21,22,NPPV失败的指标如下，如果出现下列指征，应该及时气管插管，以免延误救治时机。神志恶化或烦躁不安不能清除分泌物无法耐受连接方法血流动力学不稳定氧合功能恶化CO2潴留加重治疗14 h后如无改善 PaCO2 无改善或加重、出现严重的呼吸性酸中毒（pH7.20）或严重的低氧血症（FiO20.5条件下，PaO2 8 kPa或OI90%的最低氧浓度一般应低于50%，以防氧中毒,参数适应性调节,5-20分钟,初使参数,治疗参数,IPAP:6-8cmH2O逐浙增加至15-20EPAP:4-5cmH2O,I型呼吸衰竭可适当增加压力上升时间：0.1秒呼气敏感度：2-3吸气时间：0.8-1.2秒备用呼吸频率：10-12次/分,55,主要监测指标,无创通气呼吸循环监指标,CO2,O2,病人治疗,搜集&分析病人反应,指导通气指导治疗,呼吸循环多参数监护,呼吸监测RR、呼未二氧化碳,循环监测血氧、血压、心电,无创通气监测压力-时间波形流速-时间波形漏气量、潮气量、分钟通气量,病人主观反应、舒适性、呼吸节律、深度,无创通气呼吸循环监测,正常压力-时间曲线,压力上升时间太长/漏气，会影响潮气量及增加病人做功,指导压力上升时间设置，一般以1-2档较合适，太慢会增加病人吸气做功,吸气前出现向下的波形表示吸气做功/流速传感器故障,压力-时间曲线,58,第3个波形为PCV正常递减波,指导呼气灵敏度设置，以2-3档合适，太快会缩短吸气时间，降低潮气量。太慢会缩短呼气时间增加内源性PEEP,59,流速-时间曲线,常见异常波形及调节,1、呼吸频率较快，压力波形没有比较明显的吸气平台，吸气时间太短-呼气灵敏度设置值低，可适当延长到3-5档以增加病人吸气时间2、压力波形曲线上显示病人呼气时先有小的向上的尖波然后转为呼气-病人紧张主动呼气，指导病人不要主动呼气，以胸壁弹性回缩力被动呼气，减少呼气做功。3、病人感觉吸气时间太长，呼气时有气流对抗-可适当降低呼气灵敏度值1-2个单位，以缩短吸气时间,疗效判断,起始治疗后12 h是评价NPPV是否起到辅助通气的效果，使呼吸衰竭的临床和生理学指标改善。观察临床和动脉血气的变化来判断。判断标准如下：(1)临床表现：气促改善辅助呼吸肌肉动用减轻和反常呼吸消失呼吸频率减慢血氧饱和度增加，心率改善等；（2）血气标准：PaCO2，pH和PaO2改善。最终治疗效果的评估：最终评估指标通常用气管插管率和病死率,61,VAPaCO2曲线,VA,PaCO2,150,80,60,40