异位妊娠

陕西省人民医院 张静,异 位 妊 娠,定义,受精卵在子宫体腔以外着床- 异位妊娠（Ectopic pregnancy）, 宫外孕（Extrauterine pregnancy）.,95%,输卵管妊娠,病 因 Etiology,输卵管炎症,粘膜炎周围炎,输卵管手术,IUD,输卵管发育不良或功能异常,受精卵游走,输卵管妊娠史输卵管绝育术后输卵管分离粘连术、造口及吻合术后,病因,输卵管周围炎,输卵管黏膜炎,输卵管炎症,病理结局,输卵管妊娠流产,病理结局,输卵管妊娠破裂,病理结局,陈旧性宫外孕继发性腹腔妊娠,基本辅助检查,-HCG,超 声,后穹窿穿刺,腹 腔 镜,诊 断,病 史,体 格 检 查,诊断性刮宫,临床表现,症状停经阴道流血腹痛晕厥和休克腹部包块,临床表现,体征 休克表现， 下腹部压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（+） 盆腔检查：阴道少量积血，后穹隆饱满、触痛；宫颈举痛或摇摆痛；子宫略大、质软，有漂浮感。子宫一侧或后方可触及包块，触痛明显。,诊断-辅助检查,妊娠试验 （-HCG测定）超声诊断阴道后穹隆穿刺腹腔镜检查：金标准子宫内膜病理检查,鉴别诊断,流产 黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转 卵巢子宫内膜异位囊肿破裂 急性盆腔炎 急性阑尾炎,输卵管妊娠的鉴别诊断1,输卵管妊娠的鉴别诊断2,治疗,治疗方法：手术治疗：保守手术、根治手术， 药物治疗：米非司酮、氨甲蝶呤、中药治疗，期待疗法：,药物杀胚治疗,适应症： 生命体征平稳,无内出血征象, 输卵管妊娠包块直径4cm, 血-HCG2000U/L, 无药物治疗的禁忌症.,临床病例讨论,Case 1Case 2小 结,病例1,患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 人工 流产2次。既往有盆腔炎症病史。,体格检查： T36.6，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及,麦氏点压痛（-）。,妇科检查：外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量暗红色血染；宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛；子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛；附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。,辅助检查： 血-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,1该患者应考虑哪些临床诊断？2应与哪些疾病进行鉴别诊断？3如何进一步处理？,问题,病例1,患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 人工 流产2次。既往有盆腔炎症病史。,病例1,患者，女，35岁，已婚，以“停经43天，下腹痛伴阴道少量出血7天”为主诉，于2006年6月8日入院。患者平素月经周期规律， 3-5/30天， LMP 2006-5-5。近一周无诱因出现间歇性下腹坠痛伴阴道少量流血，色暗红。入院当日查尿HCG(+)，G3P0， 自然流产2次。既往有盆腔炎症病史。,体格检查： T36.6，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-） 。,体格检查： T36.6，P87次/分，R 21次/分，BP100/60mmHg，面色稍苍白，心肺听诊无异常。腹部平软，右下腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未及，麦氏点压痛（-） 。,妇科检查：外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量暗红色血染；宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛；子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛；附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。,妇科检查：外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量暗红色血染；宫颈：光滑，口闭，少量暗红色血自宫颈口流出；无举痛；子宫：前位，稍大，质软，活动可，无压痛；附件：右侧囊性包块，界欠清，压痛（+）； 左侧附件未触及包块，无压痛。,辅助检查： 血-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,辅助检查： 血-HCG： 1200 mIU/L 血常规：Hb 98g/L, WBC 5.6*109/L B超：子宫稍大，宫内膜厚9mm，肌层回声均匀，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,初步诊断?,1、异位妊娠2、宫内早孕流产?,诊断依据,停经，腹痛，阴道流血；面色稍苍白，右下腹压痛；妇检右附件区囊性包块，压痛（+）；血-HCG 升高； B超：子宫稍大，内膜厚，宫内未见孕囊，右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。,宫内早孕流产 黄体破裂 急性输卵管炎 卵巢囊肿蒂扭转 急性阑尾炎,宫内早孕流产,支持诊断：1、停经史、下腹痛、阴道流血；2、子宫增大、变软；3、妊娠试验阳性；不支持诊断：1、宫口闭，无妊娠物自阴道排出； 2、B超：宫内未见孕囊；,黄体破裂,支持诊断：1、下腹痛；2、妇检右附件区囊性增厚，压痛（+）；3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶，盆腔少量积液。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高;,急性输卵管炎,支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：盆腔少量积液；4、盆腔炎病史。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高;3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶4、血常规：WBC 5.6*109/L,卵巢囊肿蒂扭转,支持诊断：1、下腹痛；2、右下腹部轻压痛；3、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶。不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、血-HCG 升高;3、既往无卵巢囊肿病史；,急性阑尾炎,不支持诊断：1、停经，阴道流血；2、麦氏点压痛（-）；3、血-HCG 升高；4、B超：右附件区3*2.5cm混合回声灶；5、血常规：WBC 5.6*109/L 。,1、宫腔镜检查;2、阴道后穹隆穿刺；3、腹腔镜检查。,治疗方案,向患者及家属交待病情，决定治疗方案。,药物杀胚保守治疗,适应症： 生命体征平稳,无内出血征象, 输卵管妊娠包块直径3cm, 血-HCG2000U/L, 无药物治疗的禁忌症.,严密观察病情变化:监测患者生命体征、腹痛、阴道流血情况；动态观察血-HCG、B超、及血常规变化,病例2,患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。,体格检查：T 36.6，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。,外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛；宫颈：光滑，口闭，举痛（+）；子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。,妇科检查：,辅助检查,B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。血-HCG： 2000 mIU/L;,1该患者应考虑哪些临床诊断？2进一步做哪些检查？3如何处理？,问题,病例2,患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。,病例2,患者，女性，25岁，未婚， 有性生活史，因“人流术后两周，下腹痛2小时”入院。患者平时月经周期规律，5/30天，两周前因早孕行人流术，术中未见绒毛组织，术后阴道流血少，一周后干净。，今天无诱因突然右下腹撕裂样疼痛2小时，伴头晕，晕厥一次。,体格检查：T 36.6，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。,体格检查：T 36.6，P 97次/分，R 24次/分，BP 85/55mmHg，抬入病区，面色苍白，心肺听诊无异常。腹部稍膨隆，下腹部压痛明显，反跳痛及肌紧张（+），肝脾肋下未及，移动性浊音（+）。,外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛；宫颈：光滑，口闭，举痛（+）；子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。,妇科检查：,外阴：已婚未产型，发育正常；阴道：通畅，少量分泌物，后穹隆饱满，触痛明显；宫颈：光滑，口闭，举痛（+）；子宫、附件：因腹肌紧张触及不清，右侧囊性包块，界欠清，压痛明显；左侧附件未触及明显包块。,妇科检查：,辅助检查,B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。血-HCG： 2000 mIU/L;,辅助检查,B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，肌层回声均匀，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液。血-HCG： 2000 mIU/L;,初步诊断?,1、异位妊娠？2、黄体破裂？3、失血性休克,诊断依据,人流术后两周，下腹痛2小时，晕厥一次。 人流术中未见绒毛组织P 97次/分，BP 85/60mmHg，面色苍白，腹部稍膨隆，下腹部压痛、反跳痛及肌紧张（+），移动性浊音（+）；妇检阴道后穹隆饱满，触痛明显，宫颈举痛（+），右侧附件区囊性包块，压痛明显；B超：子宫常大，宫内膜厚3mm，右附件区6*5cm混合回声灶，盆腹腔大量积液; 血-HCG：2000 mIU/L;,行阴道后穹隆穿刺.急查血常规.,血常规：Hb 89g/L, WBC6.7*109/L,N 0.65, L 0.29阴道后穹隆穿刺：抽出5ml暗红色血液，放置十分钟后未凝固。,如何处理？,纠正休克；向家属交待病情；决定治疗方案。