腹部损伤

腹部损伤,华中科技大学附属协和医院外科,概论,重要性： A 发生率较高（平时，各种损伤 的0.4-2.0%；战时，50%）。 *面积较大，包含的器官多； *缺乏保护。 B 死亡率较高（10%）。 原因：出血和感染 所以必须及早发现和正确处理,分类,根据是否与外界相通 A 开放性 腹膜破裂否：非穿透伤 穿透伤 有无出口： 贯通伤 盲管伤 B 闭合性 根据致伤源的性质 锐器伤-开放性 钝器伤-闭合性 治疗性 医源性损伤，侵入性操作所致,最容易受损的内脏依次是：脾，肾，肝，胃，结肠。胰，十二指肠，膈，直肠等由于解剖位置较深，故损伤机率较低。腹部损伤的范围以及严重程度，损伤什么器官等等问题涉及内（即患者自身内部器官的情况）外（即病因，致伤的因素）多方面的因素（由其共同决定）,临床表现： 可呈现多种多样。轻者，腹壁的局部症状；重者，全身性表现，尤其表现为休克及衰竭状态。 强调动态观察。 普通的是腹腔局部的症状和体征都表现典型。,两大类表现实质器官和空腔器官,实质器官：以出血为主要的临床表现形式。出 血性休克。症状：局部的和全身的。腹痛不太剧烈，持续性，以及休克的症状。左右肩部的放射痛（膈面腹膜刺激征）分别提示脾脏和肝脏的损伤。体征：腹膜刺激征相对较轻，但是当腹壁有较严重的挫伤、肝脏损伤致较大胆管断裂、胰腺损伤胰管断裂胰液入腹腔时，则腹膜刺激征可能较重。体征最明显处常是损伤所在部位。腹胀，移浊。各个部位所产生的血肿所致的包块。肠鸣弱或消失。泌尿系损伤可有血尿。,空腔器官：以腹膜炎为主要的表现形式。感染性休克。症状：也可表现为全身和局部的异常。剧烈的腹痛，持续性。早期，化学性腹膜炎，但上腹部的表现较下腹部重，因消化液的刺激；晚期均会引起细菌性腹膜炎，但下腹部的感染程度又较上腹部为重，因含细菌多。体征：与上述相对应的腹膜刺激征的表现。此时可能发展更快，所以肠麻痹以及腹胀的表现更突出。气体溢出所致肝浊音界的缩小或消失。上、下消化道出血所致的呕血和便血。,注意,实质器官和空腔器官可同时受损，多发损伤（头，胸，四肢骨折）时不能有遗漏,诊断,依据症状和体征。情况危急者，检查与治疗并行，即刻开展针对心肺和创伤出血的救治。强调现场急救。缩短手术前的时间（尽快明确是否手术探查）明确三个问题：有无内脏损伤、什么类型的内脏损伤、有否多发伤。,有无内脏损伤,从大的三个方面来进行判断， 1 询问病史，致伤原因； 2 生命体征和一般性状的观察； 3 体检。由此获得一系列的诊断依据，包括：局部症状（腹痛及消化道症状），全身表现（出血），腹部体征（望、触、叩、听），呕血、尿血、便血等四个方面。 具其一者即可诊断,什么类型的内脏损伤,与前述的基本类同。 补充的是：应结合受伤的部位、体征表现最明显处来确定。下分肋骨骨折应考虑到肝脏和脾脏可能受到损伤。,有否多发伤,一些重大的伤亡事故和复杂损伤可能出现。主要有三种： 1 一个脏器多处损伤，如肝脏； 2 腹腔内多个脏器伤； 3 腹部以外的其他部位的损伤。 须提高警惕，有全局观念。 注意点：潜行伤口、内外所见损伤不一、切线伤 也可能有内脏损伤。,辅助检查,并非常规。在明确诊断的情况下应该争取时间，即刻处理。如果诊断不明确，但是只要有紧急探查的指征，也应积极手术。在全身情况不好的情况下（最多的是休克），应积极液体复苏，并尽可能地少搬动。,辅助检查包括实验室检查，形态学检查，侵入性的穿刺检查。注意：这些仅是辅助检查，其价值低于临床所见，因其受多种因素的影响，所以必须结合临床。,三大常规 多只行血尿常规，以及血尿淀粉酶检查。尿常规和血尿淀粉酶有助于发现相关器官的损伤，而血常规的价值更多地在于进一步地去明确诊断（如估计出血量，炎症反应的程度等）。关于淀粉酶，要注意时间性。血清者在发病2小时后开始升高，24小时达高峰，持续4-5天；尿淀粉酶在发作24小时后开始升高，持续1-2周。由于其他脏器如胃肠的穿孔及肠系膜血栓形成等也可导致淀粉酶升高，因此血尿淀粉酶要有比较明显的升高才有诊断急性胰腺炎的意义。Somogyi法要在500u以上（150u），Winslow法要在250u以上（32u）。,B型超声 方便、经济、无创、准确。 间接的声像图，不够直接。 对实质器官（肝脾肾），确诊率90%， 可发现1-2cm的血肿（因人而异，不可全 信），可发现包膜连续性中断和实质破裂； 对腹腔积液，检出率很高。 对气体（穿孔），有限。,X线 比较直接。 主要用于空腔脏器穿孔，左侧膈疝，腹 腔内金属异物的诊断。 诊断出血意义意义不大。,CT 同B超，但价高。其最大的优点在于不受腹腔内气体干扰，对腹膜后的器官（胰腺，胰腺炎时也如此）、血管损伤的诊断准确。,诊断性腹腔穿刺 意义重大方法：先穿刺侧侧卧5分钟穿刺点：脐与髂前上脊连线中外1/3交界处或经脐水平线与腋前线交界处，左右局麻套管针刺入，缓进，有落空感。观察抽吸液，而后送实验室。注意：阳性肯定，阴性不排除。动态观察，反复穿刺。,腹腔灌洗术 上述方法的补充方法：穿刺点，腹中线上或遵上述 500-1000ml无菌生理盐水，倒挂 输入，而后置于床下放出观察洗 液，而后送实验室。评价：诊断性腹腔穿刺临床多用空针直接穿刺，方便。而腹腔灌洗术不方便应用较少,腹腔镜 对于创伤的检查意义不大，而对于病的诊断意义可能会更大一些。治疗方面在创伤时很少用。,处理,1非手术治疗 2 手术治疗,非手术治疗,适应症： A 诊断不明确，但又不够剖腹探查指征者 B 诊断明确，但病情较轻者 但都有待于观察,观察内容,A 一般情况及症状 B 生命体征，P、R、BP，q15-30 C 腹部体征，尤其腹膜刺激征的程度和范围，q30 D 血常规q30-60 E 重复进行的穿刺 F B超、CT等 注意：上述五项是有选择的，以A、B、C为重点，根据这三项的变化来决定其他两项的应用。 同时，观察期间不得随便搬动病人，不用止痛针,治疗措施,A 禁食，必要时胃肠减压（穿孔和腹胀）B 对症，支持，抗感染。,手术治疗,适应症： A 诊断明确的较重的腹腔内脏损伤 B 在观察治疗期间病情加重，应着重客 观指标的评价,腹痛和腹膜刺激征进行性加重和范围扩大 肠蠕动音逐渐减少，消失或出现明显腹胀 全身情况恶化（休克和感染征）膈下游离气体红细胞记数进行性下降血压不稳腹穿阳性胃肠出血（呕血，便血） 简言之就是，腹部症状体征加重、全身情况恶化（休克和感染征），相关辅助性检查阳性（X线，穿刺）,术前准备 尽可能有一个比较好的全身状况，耐受手术的能力增强麻醉选择 全麻，有利于呼吸循环的控制，确保好的麻醉，利于探查切口选择 明确损伤者，就近位置；否则经右腹直肌探查切口术中探查：顺序,1、根据腹腔内容物判断哪一类内脏损伤，3、“先实质，后空腔”3、“先止血，后修补”*切忌用止血钳盲目在血泊中钳夹止血，以免造成误伤重要器官。*发现肠损伤先夹闭，防止进一步污染；先一一记号，探查完毕再处理*先处理污染重的回、结肠，再处理胃和空场,特别要注意探查胃后壁，贲门附近、胰腺、十二指肠和升、降结肠后壁及外侧壁、结肠肝、脾曲部位，肠系膜连接处的肠壁等损伤。,常见内脏损伤的特征和处理原则,脾破裂,特征,发病情况 在开放性损伤中约为6%（锐器，面积小，且有肋骨保护），闭合性损伤时25%（钝性，面积大）。综合看，脾是腹部内脏中最容易受伤的器官。病理分型 中央型、被膜下型、真性。前两者有可能被吸收，但也有潜在破裂或感染的危险（伤后1-2周）。临床 真性破裂占85%上极（韧带固定）和膈面（肋骨骨折）居多。少数发生在脏面，可能撕裂脾蒂，出血不治。,处理,原则上紧急手术。（出血汹涌时；脾血回输可能）。特殊情况：观察 修补保脾 脾片移植（小儿）,肝破裂,特征,发病情况 在各种腹部损伤中占15%病理分型 同脾脏临床 与胆道相通，当较大的胆管断裂时， 可能有较重的腹膜炎体征 与消化道相通，可能有胆道出血 所致的便血、呕血。 中央型容易发展成肝脓肿（与胆道相通）。,处理,手术治疗 非手术治疗,手术治疗,1 暂时控制出血，尽快查明伤情 控制肝十二指肠韧带，正常者达30 分 钟，病肝15分钟 辩明是否有肝静脉或下腔静脉破裂 出血（控制肝十二指肠韧带之后仍 出血者）,2 清创缝合，清除无生机组织，适合于损伤不太重者 3 清创性肝切除，适合于损伤严重者，但要注意尽可能保存余肝，以免术后肝衰 4 纱布填塞，适合于条件不具备处理时，以控制出血、争取时间转院；以及凝血机能紊乱时。注意周围仍需放引流管2-3根，以防积液感染。时间：7-15天。,非手术治疗,指征 1 神志清楚，合作 2 血液动力学稳定 BP90mmHg，P100 3 无腹膜炎体征 4 B超与CT提示肝损伤轻度（-度） 5 无其它内脏合并伤 注意：必须动态观察血液动力学指标（输液输血后是否稳定）和形态学指标，积血是否增加、裂伤是否加重（B超、CT）,胰腺损伤,特征,发病情况 占腹腔脏器损伤的1-2%，有增加的趋 势（交通伤）死亡率高达10-20%病理 腹膜后器官的损伤特点，包括胰 腺各处的损伤（连同腹膜），以及 腹膜未破裂时的各种情况。包括胰 腺的挫伤（导致外伤性胰腺炎）,临床 根据被膜是否破裂以及何处破裂（关系 到胰液渗出积聚的位置），出血一般不 多，除非伤及胰腺后面的大血管。 被膜未破：诊断延迟，表现不典型，需借 助其他手段发现。警惕是最重要的。 （此时可有腰背痛以及胃肠道的一系列 症状） 被膜已破：若局限于小网膜囊内，则表现 为上腹部的症状和体征。若进入大腹腔， 则表现为弥漫性的腹膜炎体征。 腹腔液和血清中淀粉酶活性升高有一定的 诊断意义，但不绝对，因为上消化道包 括空肠上段的破裂都可导致胰淀粉酶的 外漏和入血。 影像学诊断：B超，CT。,处理,对于上腹部的外伤，尤其结合受伤机制（抵压伤），均应考虑到胰腺损伤的可能。非手术治疗 仅限于胰腺的挫伤（导致外伤性 胰腺炎）。手术治疗 探查有无，范围，更重要的是确 定有无主胰管的损伤。原则：彻底清创、完全止血、制止胰液外漏及 处理合并伤。,十二指肠损伤,特征,发病情况 占腹腔脏器损伤的3.7-5%病理 损伤部位以第二和第三段常见 腹膜间位器官。同胰腺，其损伤 可以是在腹膜后或腹腔内,临床 同胰腺 注意腹膜后的损伤因延迟诊断而 可能导致腹膜后的严重感染（消 化道一旦损伤可有腔内的出血， 也就可表现为呕血或便血） 影像学诊断：口服造影剂外漏，X线见腹 膜后气体征，CT,处理,手术 十二指肠损伤治疗成败的关键在于是否能早期手术治疗手术探查必须全面腹膜后血肿、胆汁染色、捻发音是十二指肠损伤的典型表现。十二指肠壁间血肿：保守十二指肠破裂：各种方式。但都应该附加减压手术，如经胃管、胃造口、空肠造口等行病灶近远十二指肠减压，以及胆道减压。十二指肠损伤合并胰腺损伤时，可采用十二指肠息室化或胰十二指肠切除术。,小肠破裂,特征,发病情况 因其占据腹腔大部分空间， 故受伤机会较多。病理 多种损伤方式：裂口、横断、密 集多处、严重挫伤、系膜受伤临床 腹膜炎：局限性和弥漫性 影像学：少数有气腹表现，但是没有并不能否定小肠穿孔的诊断,处理,手术 修补或者切除吻合（据病理表现而定）,结肠破裂,特征,发病情况 较小肠的发病率低病理 破口可位于腹腔内或者腹膜后临床 腹膜炎出现较晚，但较严重（结 肠内液体成分少而细菌多） 腹膜后感染,处理,手术方式：决定于受伤的严重程度，受伤时间，局部污染的情况。充分考虑到结肠壁薄、血供差、含菌量大的特点。 A 分二期手术，一期清创，引流；二期 缝合 B 一期缝合，近端减压 C 一期缝合。,直肠破裂,特征,发病情况 低病理 腹膜返折上下均可受到损伤临床 腹膜返折以上，同结肠损伤 腹膜返折以下，表现为直肠周 围感染,处理,手术 方式：局部处理（修补、引流），粪便改道,腹膜后血肿,特征,发病情况 见于各种外伤后，伤及腹膜后的器 官，以及腹膜后的骨折等病理 在腹膜后间隙形成大小不等的血肿临床 较小的血肿：无明