肠梗阻 (2)

（ Intestinal obstruction）2 6F 李秀萍肠 梗 阻课堂目标 说出肠梗阻的定义及其分类 分析肠梗阻的病理和病理生理 说出肠梗阻的临床表现并能区别高位性肠梗阻与低位性肠梗阻，能判断绞窄性肠梗阻 说出肠梗阻的手术适应症 列举肠梗阻的手术方式 根据病人的特点恰当地计划实施肠梗阻病人的术前术后护理及健康指导任何原因引起的肠内容物不能正常运行，顺利通过肠道，称肠梗阻定义病因和分类按基本病因分为三类机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻机械性肠梗阻 肠腔阻塞 肠管受压 肠壁病变肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻肠腔受压嵌顿疝导致的肠梗阻 粘连带压迫导致肠壁病变炎症引起的肠梗阻 肠壁肿瘤导致的肠梗阻动力性肠梗阻 痉挛性肠梗阻 麻痹性肠梗阻血运性肠梗阻由于肠系膜血管栓塞或 血栓形成，使肠管血运障碍。继而发生肠麻痹，而使肠内容物不能运行。按有无血运障碍 单纯性肠梗阻 绞窄性肠梗阻其它分类高位性肠梗阻 按梗阻部位低位性肠梗阻完全性肠梗阻按梗阻的程度不完全性肠梗阻急性肠梗阻按发展过程的快慢慢性肠梗阻高位梗阻 低位梗阻呕吐 频繁，出现较早 较少，逆蠕动后才呕吐腹胀 不明显 较明显，常呈全腹，闭襻性时不对称腹胀排便 梗阻早期可能有排便、排气无排便、排气梗阻程度 较多完全性 多位不全性，起病较慢休克 早期出现 一般晚期出现病理和病理生理肠梗阻发生后，肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理和病理生理变化。单纯性机械性肠梗阻梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀梗阻以下肠管瘪陷膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在肠管局部变化急性完全性肠梗阻 肠腔压力 静脉回流受阻 肠壁水肿、增厚、呈暗红色 动脉血运受阻 肠管变成紫黑色 坏死、穿孔。慢性不完全性肠梗阻梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。 全身性病理生理改变 体液丧失 感染和中毒 休克 呼吸和循环功能障碍临床表现 腹痛 呕吐 腹胀 停止肛门排便排气痛、吐、胀、闭体征视诊：肠型、蠕动波、腹胀 触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况听诊：肠鸣音情况化 验 检 查血红蛋白值 血细胞比容 尿比重 白细胞、中性粒细胞 血气分析、血电解质、尿素氮、 肌酐呕吐物、粪便X 线 检 查立位或侧卧位透视或拍片，可见多数液平面及气胀肠袢。无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。临 床 判 断（ 1）是否肠梗阻（ 2）是机械性还是动力性梗阻（ 3）是高位还是低位梗阻（ 4）是单纯性还是绞窄性梗阻（ 5）是完全性还是不完全性梗阻（ 6）是什么原因引起的梗阻绞窄性肠梗阻绞窄性肠梗阻 腹痛发作急骤 病情发展迅速，早期出现休克 有明显腹膜刺激征 腹胀不对称 呕吐物、胃肠减压、肛门排泄物为血性 经积极非手术治疗而症状体征无明显改善 腹部 X线检查见孤立、突出胀大的肠袢治 疗原则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。基础疗法 禁食，胃肠减压 矫正水、电解质紊乱和酸碱失衡 防治感染和中毒解 除 梗 阻手术治疗适应症：各种类型的绞窄性肠梗阻肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻非手术治疗无效的病人原则和目的 (急性肠梗阻）在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅。手术方式A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术如肠切开取异物，肠扭转复位术。B.肠切除肠吻合术 C.短路手术D.肠造口和肠外置术非手术治疗适应症单纯粘连性肠梗阻麻痹性或痉挛性肠梗阻蛔虫或粪块堵塞引起的梗阻不完全性肠梗阻肠套叠早期等非手术治疗措施 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 灌肠 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管非手术治疗措施 基础疗法 口服或胃肠道灌注植物油 灌肠 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管护理评估1. 病人及家属对疾病的认识和心理状态2. 病人过去的外科疾病及手术史，尤其是腹部手术史3. 病人腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气症状和腹部体征及其动态变化4. 病人有无水、电解质、酸碱失调的症状与体征及其改变5. 病人神志和生命体征及其改变6. 病人周围微循环状况及其改变7. 病人排泄物的性状及量8. 病人各种检查结果及其变化护理措施（术前）1. 禁食，保持胃肠减压通畅，注意胃肠减压引出液的量、颜色、性状2. 测血压、脉搏、呼吸，观察有无休克表现3. 无休克者取半卧位4. 按医嘱输液，纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，记录 24小时进出量5. 按医嘱用药：抗生素、解痉剂6. 密切观察病情变化护理措施（术后护理）1. 禁食，胃肠减压，待肠蠕动恢复后，根据医嘱进流质 半流质 软食 2. 血压平稳后取半卧位，鼓励病人早期下床活动3. 监测血压、脉搏、呼吸，观察腹部体征的变化4. 保持水、电解质、酸碱平衡，按医嘱正确记录 24小时出入量5. 注意腹部切口敷料6. 引流管的护理7. 基础护理8. 并发症的观察：肠梗阻、腹腔内感染及肠瘘健康指导1. 告诫病人及家属胃肠减压的重要性2. 鼓励病人术后早期活动3. 出院后应注意饮食卫生，多吃易消化的食物，不易暴饮暴食4. 避免饭后剧烈运动5. 经常保持大便通畅6. 有腹痛等不适及时就诊CASE 患者女性 ,35岁。因腹痛、腹胀、呕吐、肛门排气停止 2天到医院就诊。体格检查：体温 37.3 、脉搏 82次 /分、呼吸 18次 /分、血压 94/60mmhg，营养状况差，皮肤黏膜干燥，眼窝凹陷，中等程度腹胀，无固定压痛点，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，移动性浊音阴性。腹部摄片可见小肠多个气液平面。询问病史， 40天前曾因急性阑尾炎行阑尾切除术。 (1)临床诊断和治疗原则 ?急性粘连性肠梗阻 治疗原则：可采用非手术治疗(2)主要护理诊断和护理措施 ?主要护理诊断： 1.疼痛 2.营养失调：低于机体需要量 3.有体液不足的危险护理要点护理要点 半卧位、禁食、胃肠减压，可使用阿托品类解痉药改善症状，但不可随意应用吗啡类止痛药。 补液和营养，记录 24