胺碘酮抗心律失常治疗应用指南

胺碘酮抗心律失常治疗应用指南,中华医学会2008版,指南要点,一、药理与电生理作用机制二、临床应用三、使用方法与剂量的建议四、药物不良反应五、用药随访六 、结语,一、药理与电生理作用机制,药理作用（一）、轻度阻断钠通道（类作用）（二）、阻断钾通道（类作用）（三）、阻滞L型钙通道（类作用）（四）、非竞争性阻断a和b受体，有类似b 受体阻滞剂的抗心律失常作用（ 类作用）（五）、静脉注射，、类的药理作 用较快， 类药理起效时间较长,一、药理与电生理作用机制,电生理作用（一）、抑制窦房结和房室交界区的自律性（二）、减慢心房、房室结和房室旁路传导（三）、延长心房肌、心室肌的动作电位时 程和有效不应期（四）、延长旁路前向和逆向有效不应期,一、药理与电生理作用机制,药代动力学复杂,二、临床应用,（一）、在房颤和心房扑动中的应用 1、用于转复房颤 2、用于转复后维持窦率 3、用于控制房颤心室率 4、在预激综合征伴房颤中的应用 5、在慢性心衰伴房颤中的应用 6、在急性心肌梗死伴房颤中的应用 7、与b受体阻滞剂联合在房颤中的应用 8、与血管紧张素受体拮抗剂联合在房颤中 的应用 9、在房扑中的应用,二、临床应用,（二）、在其他快速室上性心律失常中 的应用 1、可终止多源性房速 2、可终止加速性房室交界区自主心 律 3、也可终止慢性持续性房速 4、终止房室结、房室折返性行动过 速有效,二、临床应用,（三）、在快速室性心律失常的应用 1、用于快速性心律失常的急性期治疗 （1）、胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间期延长的多形室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治疗中应作为首选 （2）、在心脏骤停中的应用：在电复律及注射肾上腺素无效的院外发生的心脏骤停患者中，胺碘酮已被证明可以改善电除颤效果，从而改善心肺复苏患者的入院存活率 （3）、在电风暴中的应用：胺碘酮对于其他药物治疗无效反复发作的持续性心律失常有效，对心肌梗死后患者的电风暴，在应用交感神经组织及后使用胺碘酮比使用其他抗心律失常药物更能降低短期病死率。尽管研究病例有限，但胺碘酮联合应用b受体阻滞剂被认为是治疗电风暴最有效的办法,二、临床应用,（三）、在快速室性心律失常的应用 2、在缺血性及非缺血性心脏病幸脏猝死一级预防中的应用：荟萃分析证实胺碘酮可使总病死率下降，但尚无临床实验证实。前瞻性研究证实ICD在降低总病死率方面明确优于抗心律失常药物，没有条件植入ICD的患者应首选胺碘酮替代治疗，胺碘酮可以预防和减少发作次数,二、临床应用,（三）、在心脏猝死二级预防中的应用 胺碘酮较其他传统的抗心律失常 药物减少室性心律失常的复发，改善院 外发生心脏骤停后存活患者的长期生 存，但因ICD更能降低总病死率，所以 二级预防应首选ICD，没有条件植入ICD的患 者应使用胺碘酮，胺碘酮可能是室速的频率 明显减慢，变为血流动力学可以耐受的室速,二、临床应用,（四）、作为ICD的辅助治疗 植入ICD的患者通常伴有器质性心脏 病，频繁的心律失常发作会导致ICD反复 放电，应用药物加以控制或射频消融。胺 碘酮加b受体阻滞剂较索他洛尔或b受体阻 滞剂单独应用减少ICD放电更有效,二、临床应用,（四）在急性冠脉综合征和心衰中的应用 急性冠脉综合征时，由于缺血性心电不稳可能出现各种快速性心律失常，胺碘酮因能改善心肌供血且抗心律失常谱广而作为基本药物。心衰时，如有心律失常发作，胺碘酮由于其心内夫作用最小而作为首选，但要注意与某些抗心衰的药物合用可能表现出的促心律失常作用,二、临床应用,（五）、在心脏围手术期的应用 荟萃分析显示在心脏为手术期应用胺碘酮可以减少房颤或房扑、快速室性心律失常的发生并减少住院天数，临床实验证实胺碘酮明显降低心脏术后快速性房性心律失常。为减少毒副作用，若无长期应用指征，建议术后应用6-12周,三、使用方法与剂量的建议,（一）、室颤或无脉室速的抢救 2-3次电除颤和血管加压药无效时，立即胺碘酮300mg（5mg/kg）静脉注射，以5%的葡萄糖稀释最高流速注入，如仍无效10-15分钟后可重复追加150mg（2.5mg/kg）,用法同前，注意，用药不得干扰性肺复苏和电除颤，室颤或无脉室速转复后，胺碘酮可静脉滴注维持量在初始6小时内以1mg/min速度给药；随后18小时以0.5mg/min速度给药，第一个24小时静脉给药总量（首剂负荷量、追加负荷量、维持用量）不超过2-2.2g，第二个24小时及以后用药酌情减量并转口服,三、使用方法与剂量的建议,（二）持续性室速 首剂静脉用药150mg，用5%的葡萄糖稀释后静脉推注10min，首剂用药后10-15min如仍不见转复可追加150mg，用法同前，一天可追同加6-8次。若数次追加胺碘酮后仍不见转复可考虑电转复。为防止复发，需用胺碘酮静脉维持治疗，剂量与方法同室颤及无脉室速用法,三、使用方法与剂量的建议,（三）恶性心律失常的预防 口服起始负荷量800-1600mg/d分次服用、共2-3周，宜在住院期间开始服用；维持量一般不宜超过400mg/d，女性或低体重者可减至200-300mg/d维持。对已植入ICD的患者合并应用小剂量（200mg）胺碘酮可以减少发作次数，减少ICD放电，延长ICD使用寿命并改善血流动力学状态,三、使用方法与剂量的建议,（四）房颤的治疗与预防复发 药物转复的口服剂量，住院患者1.2g-1.8g/d分次口服，直至总量10g。院外患者600-800mg/d分次口服，直至总量10g。静脉用量5-7mg/kg静脉注射30-60min，然后以1.2-1.8/d持续静脉滴注或分次口服直至总量达10g。总量达10g后可改为口服维持剂量，一般为200mg/d，可以根据病情减至100mg/d或200mg/d、每周服用5d,四、药物不良反应,肺：最短见于1周，一般3-12个月，最早表现为咳嗽，X线或CT显示局部或弥漫纤维化，CO弥散功能较用药前降低15%，诊断可确定，必须停药并给与糖皮质激素治疗。目前由于主张小剂量维持给药发生率已大大降低。肝：消化系统的不良反应如恶心、纳差、便秘很常见，但减药或服维持剂量时一般可缓解。最严重的不良反应是肝炎和肝硬化，但诊断应除外病毒、酒精、其他药物损害、一旦确诊，应立即停药，并给与保肝治疗,四、药物不良反应,甲状腺：甲亢或甲减。甲减无须停药，可以补充左旋甲状腺素；甲亢应停用胺碘酮，治疗不宜用碘放射治疗，可用糖皮质激素治疗，如无法停用胺碘酮，可以考虑甲状腺次全切手术。心脏：QT间期延长要注意消除诱因，防止TDP；对于老年人或窦房结功能低下者，心率50次/min宜减量或停药，偶尔需要永久起搏，但不影响心室收缩功能；对于胺碘酮辅助治疗植入ICD的患者，要注意调整ICD的相关参数，因胺碘酮虽不改变起搏阈值，但可改变频率与除颤阈值,四、药物不良反应,低血压和心动过缓：注意减慢推注速度、适当增加容量负荷、给与升压药或正性肌力药物加以预防，必要时临时起搏。静脉炎：尽可能采用大静脉给药，长时间滴注尽可能选用输液泵并经中心静脉给药，外周给药要控制药液浓度，但不应低于0.6mg/ml，长时间给药尽量使药液浓度控制在2mg/ml。,五、用药随访,静脉应用：注意观察疗效和可能出现的副作用，需作详细的使用记录；监测血压、心率、心电图，必要时监测心功能；化验室检查要特别注意肝功能口服随访：服用第一年需3个月随访一次，以后每6个月随访一次；随访重点观察病情、体格检查、常规实验室检查（X线、心电图、电解质、甲功、肝功）、