支气管肺泡灌洗技术在弥漫性间质性肺疾病中应用巡讲

支气管肺泡灌洗技术在间质性肺疾病中临床应用价值 中国医科大学呼吸疾病研究所 李振华 Z,70年代初Reynolds首次报导BAL技术 为研究某些间质性肺疾病诊断和鉴别诊断开 辟新途径,BAL检查称“液性肺活检”说明其有 用性 近二十年间BAL检测范围、项目和应 用等都有 了长足进展 我国1985年开始-2002年BAL指南草案 2012年ATS发表了BAL细胞学检查在ILD中应 用指南,指南强调: 正确BALF检测结果 严格BAL技术 操作 规范化BALF实验室检测程序 严格区分：支气管肺灌洗(BL) 支气管肺泡灌洗(BAL),BAL操作方法-指南推荐,常规纤支镜气道检查后在活检刷检前做BAL对ILD选择右肺中叶(B4或B5)或左肺舌叶,局限性肺病变则在相应支气管肺段进行BAL(6周内影像)将纤支镜顶端楔入段或亚段支气管开口处,再从活检孔快速注入37灭菌生理盐水，立即以低于100mmHg负压吸引回收液体,每次注入3050ml,总量100250ml,一般不超300ml,通常回收率可达40%60%。,BALF实验室分析-指南推荐,立即将回收液用双层无菌沙布过滤,除去黏液,并记录总量。装入硅塑瓶或涂硅灭菌玻璃容器中(减少细胞黏附), 置于含有冰块的保温瓶中,立即送往实验室检查低温(40C)用1500r/min速度离10min，取上清待做生化成分分析。在血细胞计数器上计数BALF中细胞总数。细胞涂片瑞氏/HE染色进行细胞分类，光镜下计数400个有核细胞。,合格的BALF标本, BALF中没有大气道分泌物混入回收率40%，活细胞占95%以上细胞形态完整，无变形,涂片分布 均匀红细胞10%，上皮细胞15% ) ( 3%) ( 1%) NSIP(富细胞型) IPF 药物性肺炎 HP 吸入性肺炎 骨髓移植 药物性肺炎 细菌、真菌感染 哮喘、支气管炎 放射性肺炎 支气管炎 Churg-Srauss综合征 COP 石棉肺 ABPA淋巴细胞增殖性 ARDS 细菌、真菌、寄生虫 疾病(结节病, 结核病) PIE ADA 肺囊虫、霍奇金病,Am J Respir Crit Care Med Vol 185,Iss.9,pp1004-1014,May 1,2012,BALF细胞学检测在 IIP的诊断、鉴别诊断中应用,特发性肺间质纤维化(IPF),是一种原因不明的慢性进行性特殊类型肺间质纤维化发生在成年人,病变只限于肺脏,病理/或HRCT表现为普通型间质性肺炎(UIP)HRCT双肺网格状影及胸膜下蜂窝样改变，在肺外周部和下叶肺组织更显著,牵引性支气管扩张常见灌洗液细胞学检查：以中性粒细胞增加为主,DIP-RB-ILD,脱屑性间质性肺炎是间质性肺纤维化尚未形成肺纤维化的早期病理组织所见，普通型间质性肺炎来源于脱屑性肺炎,均与吸烟相关以双侧磨玻璃样影为主要特征,病变在分布上与UIP相似，60%的病人以 胸膜下分布为主,半数病人有不规则线状影BALF细胞总数增加，中性粒细胞或/嗜酸性粒细胞升高,急性间质性肺炎(AIP),AIP 是一种病因未明、预后较差的急性进行性呼吸系统疾病。是特发性间质性肺炎中一种亚型HRCT表现漫性分布的气腔实变影，以中下肺为著,常伴双侧片状或弥漫的磨玻璃样影BALF细胞总数增加，中性粒细胞升高,特发性非特异性肺炎（iNSIP）,1994年病理学家Katzenstein首次提出非特异性间质性肺炎（NSIP）概念,2002年ATS/ERS将NSIP纳入IIP亚型新分类(2013)强调iNSIP多学科合作诊断的重要性。iNSIP在临床、影像及病理有自身特点，可能是一个独立疾病HRCT表现:为双侧磨玻璃影，有不规则的小叶间隔增厚伴牵拉性支扩，病变非胸膜下分布有助于和UIP鉴别预后:病程有异质性，部分患者经治疗后稳定或改善，有些患者逐渐进展为终末期纤维化,甚至死亡。BALF中富细胞型；淋巴细胞增加为主,纤维化型;中性粒细增加为主,隐源性机化性肺炎( COP),隐源性机化性肺炎( COP) 是指没有明确致病原或其他临床伴随疾病所出现的机化性肺炎( OP) ，是特发性间质性肺炎IIP 的一个亚型HRCT:双侧实变影,以胸膜下或细支气管旁区分布可见到磨玻璃样影、不规则线状影及小结节影，表现多种多样BALF中淋巴细胞比例增高强烈支持COP的诊断,淋巴细胞间质性肺炎( LIP),LIP是特发性间质性肺炎的一种病理类型, 是一种反应性或非肿瘤性淋巴细胞增殖性疾病, 2013了年IIP新分类为少见ILDHRCT表现为磨玻璃影，可见血管周围囊腔样改变或血管周围蜂窝影。大约50%患者可见异常的网状影。结节影和广泛的实变影BALF中淋巴细胞比例增高,LIP,IIP患者BALF细胞学检查所见,分类 细胞总数,细胞分类计数,巨噬细胞 中性粒细胞 淋巴细胞 嗜酸细胞,UIPDIPRBILDAIPNSIPCOP,BALF在其他间质性肺疾病诊断的应用,结节病与外源过敏性肺泡炎,不同的肉芽肿性肺疾病 X线表现各有其特点 BALF均有淋巴细胞增多 T淋巴细胞亚群不同 BAL在两者诊断上有意义,细胞总数,细胞分类计数,T淋巴细胞亚群,IgG,IgE,M,PMN LYM EOS,CD3 CD4 CD8 CD4/CD8,肺结节病,外源过敏性肺泡炎,结节病与外源性过敏性肺泡炎BALF细胞学改变,朱某，女，38岁。胸闷伴气短二个月，肺CT：双肺门及纵隔淋巴结肿大,患者，王某，17岁，养鸽子三个月，呼吸困难两周。,肺泡蛋白沉积症,PAS阳性磷脂在肺泡内过多沉着PAP有特发性（少见）和继发性（多见）当X线表现不典型时常被误诊BALF肉眼呈乳白色可获得诊断胀大的泡沫AM和细胞碎片BAL对PAP诊断和治疗有一定价值,肺泡蛋白沉积症,PAP患者BALF中膨胀的泡沫状巨噬细胞,肺嗜酸性粒细胞增多症,嗜酸细胞肺浸润（PIE慢性嗜酸细胞性肺炎 ;热带肺嗜酸细胞肺浸润 ） ;药物过敏反应;过敏性支气管曲菌病 ;过敏性肉芽肿性血管炎和寄生虫病等表现为散在多发小斑片状、多发结节状、肿块状高密度影和“磨玻璃”影，并好发于肺外周,多为游走性BALF中嗜酸细胞比例增高明显,可高达60%以上,嗜酸粒细胞肺炎,BALF中嗜酸细胞百分数（60%）,肺泡出血性疾病,Good-pasture syndrome,含铁血黄素沉着症血液系统疾病，恶性肿瘤,胶原病,血管炎。BALF外呈血性桔红色半透明状观察到游离RBC，胞浆充满含铁血黄素AM检查肺出血基础疾病，安全有价值的方法。,肺泡出血性疾病BALF外观,肺泡出血影像学改变,镜下游离RBC和含铁血黄素AM,肺部感染病原学诊断,肺部一般细菌感染免疫受损/免疫缺陷患者肺部感染条件致病菌感染下呼吸道机会感染防污染保护性肺泡灌洗,PCP,BALF中卡氏肺囊虫包涵体,TBLB标本：肺胞间隔卡氏肺囊虫,慢性弥漫性肺疾病的临床证据 (病史、体检、胸部影像、肺功能),HRCT,周边蜂窝样改变,HRCT足以确诊,HRCT无法确诊,无需BALF细胞学 分析,无需BALF细胞学 分析,BALF细胞学分析,支持治疗，必要时安排肺移植,提示某一诊断或提供缩小鉴别诊断范围的线索,未能诊断,外科肺活检,急性弥漫性肺疾病临床证据(呼吸困难、弥漫肺浸润、低氧血症、无基础疾病、病程4周),HRCT,弥漫磨玻璃样改变(不论是否在慢性改变基础上),BALF,嗜酸粒细胞 25%,淋巴细胞 25%,血性(持续性或随灌洗 次数逐渐加深),其他发现,嗜酸粒细胞 肺炎,药物反应,