PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择吕树铮

PCI介入治疗中导引导管与导引导丝的选择（上）,北京安贞医院心内科 吕树铮,器材选择的意义,增加手术成功率降低手术费用及并发症减少造影剂的使用及手术时间缩短放射线照射时间,导引导管,导引导管的三层结构,导引导管的节段性,结 构,导引导管的性能参数,支持力内、外腔径大小扭控力顺应性抗折力,复杂病变推荐选择同轴性好、支持力强、腔径大的导引导管,导引导管,按形态分类Judkins(常用）AmplatzMultipurposeVoda、Q wave,XB按大小、结构分类5F-6F-7F-8F短头、带侧孔、大腔,左冠脉选择1,冠脉开口的解剖特点升主动脉根部大小冠脉血管大小、部位手术路径,左冠脉选择2,右冠脉选择1,右冠脉选择2,以主动脉根部直径大小选择,Normal,Narrow,Dilated,Superior tip orientation支撑成角大支撑点小深插困难,经股动脉左冠脉选择造影：FL4（Boston),VODA Left: CIRC,在左冠开口的对侧壁上提供较大面积的支撑真正的同轴性方向可特别用于前降支,Voda Left (VL),Femoral Left (FL),不同弯度导引导管比较,Q-Curve: LAD/Select CIRC,Constant radius transitionless curveImproved coaxial alignment支撑面积较大，支持力好增加支架及其他器材的传送能力,allRight Curve: RCA,Easy to use extra support curve for the RCAProvides a sturdy platform on the contralateral wall for stent/device deliveryHalf size down or use side holes,allRight Curve,Femoral Right (FR),不同右冠脉导管弯度比较,导引导管的选择支撑力好,回旋支闭塞XB（cordis），EBU（Medtronic），Q弯（Scimed）；型号比Jundkins导引导管小0.5，JL4.0可选用XB3.5或EBU3.5前降支和右冠脉 Jundkins导引导管，支撑力不够，换Amplatz导引导管,JL,JR,AL,XB,导引导管的选择同轴性好,6F或7F导引导管可防止导丝受阻时导丝在导管腔内拱起，减少前向同轴力； 深插增加主动支持力时不致阻碍冠脉血流。操作方式 将导引导管形态与冠状动脉起始段的走行同轴； 可将导引导管深插增加主动支持力。,导引导管的选择,导引导管的选择带侧孔,尽量不选用 大量造影剂的流失防碍影像观察；过多造影剂会增加细胞毒性及血流动力学紊乱。可以选用右冠脉较细，近端闭塞，导引导管嵌顿血管开口，引起圆锥支及窦房结支缺血（室性停搏或室颤）；闭塞段已打通，导引导管阻塞右冠脉开口造成造影剂滞留而影响手术结果判断。,常见导引导管选择实例分析,病例1,男性，66岁，病史6个月诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS II级 高血压病1级 2型糖尿病 陈旧性脑出血,2004年2月5日行CAG（JL4.0，6F造影导管,LCX近中段100%,LAD中段80%狭窄,遂决定行PCI，先试行打通LCX，导丝无法通过闭塞段,导引导管：Cordis， 6F JL4.0，ST,导引导丝：ACS Whisper 0.014190,球囊：Medtronic，Stormer1.515mm,使用球囊提供支持力，导丝仍未通过病变,Deep Guiding Catheter,导引导管同轴性差，不能提供良好的支持力！,更换为Amplatz Left II导引导管,更换导引导管后，在同一球囊的支持下，使用同一导丝试图通过闭塞病变！,导丝成功通过闭塞病变！,分别使用1.5，2.0球囊扩张后，于LCX中段植入Cordis BX Sonic 3.033mm支架，10atm 10”,病例2,女性，72岁诊断：冠心病 劳累型心绞痛 CCS I级病程6个月2004年2月5日行CAG+PCI手术,RCA II段90%狭窄，I段管壁不规则，30-40%狭窄,6F JL3.5造影导管,造影导管与血管不同轴！,病变处,注意造影导管！,术者决定行PCI手术先选XB-RCA导引导管，反复尝试，导引导管不能很好到位换用Amplatz Left 0.75导引导管,Amplatz Left 0.75导引导管与RCA同轴性较好,导引导丝：Cordis Stablizer supersoft球囊：ACS crossail 3.019mm,植入 R stent 4.0 15 mm,病例3,男性，78岁诊断：冠心病 不稳定心绞痛（病史3周） PCI术后（6年前LCX支架术） 高脂血症,LCX原支架内未见再狭窄,RCA II段90%狭窄，近段管腔不规则，血管重度扭曲！,弯曲！,导引导管：6F JR 4.0导引导丝： Stablizer Supersoft球囊：B/BRAUN 2.520mm,球囊扩张后！,B/BRAUN Coroflex 3.025mm支架,JR导引导管做成XB形状，提供更好支持力！,支架释放后的效果！,病例4,男性，63岁诊断：冠心病，不稳定心绞痛，陈旧前壁心梗,LCA,病变,RCA起源异常,远端正常,Amplatz Left I,支架,使用AL-I导引导管，于RCA I段成功植入支架,病例5,男性，76岁诊断：冠心病，劳累心绞痛（CCS II级）,RCA起源于左冠状窦,病变？,Cordis JR 4.0造影导管,病变！,先后使用Cordis NR、Cordis JL 5.0导引导管，均不能很好到位，使用Cordis JL 3.5导引导管到位,导引导管：Cordis JL3.5导引导丝：Cordis Stablize Supersoft球囊：Medtronic stormer 2.515mm,植入 Biotronic Lekton 2.7518mm支架,病例6,男性，59岁诊断：冠心病，心绞痛,造影示RCA开口起源异常,RCA I段重度狭窄RCA 远端正常,使用Cordis JCR导引导管到位，并于I段植入支架,Stablizer Supersoft导引导丝Cypher 3.018mm支架,Cordis JCR,支架释放后即刻效果,小结,XB短头导引导管冠脉起源异常普通Judikins导管的操作技巧,导引导丝,导引导丝,结构性能特点分类导引导丝的选择,结构,主要设计特征,核心钢丝 核心钢丝过渡段核心钢丝支撑段和横向刚性塑形段，下垂和线性柔顺性X光下的可视性远端的连接方式涂层,核心钢丝,核心钢丝是导丝的基础它决定了导丝的主要性能特征:导丝的支撑力 导丝头部的硬度 导丝走向的可控性导丝扭矩的传送能力,CINCH QRshort wires 延长段,Shaft推送杆,Support Zone支撑段,Transition过渡段,塑形段Shaping Ribbon,Cylinder 柱体,轴心钢丝的设计特征,由不锈钢轴心钢丝打磨而成单一轴心设计轴心钢丝设计简单且可靠扭矩传送能力卓越轴心钢丝不同直径间的过渡很平滑,最重要的轴心钢丝的组成部分,塑形带: 具有最小直径的轴心钢丝的均匀直径部分过渡段(锥形渐细): 介于直径一致段之间的锥形部分 支撑段 (工作区): 位于最远锥形段近段的 均匀直径区域,短过渡,长过渡,轴心钢丝的过渡段,增加柔顺性增加可控性 降低柔顺性增加下垂倾向,塑形带支撑段,长过渡段特性,较长的渐细的锥形设计提高导丝的柔顺性提高扭矩和对导丝头部走向 的可控性 操作者能更容易地通过:成锐角弯曲的血管极度弯曲的血管侧枝血管塑形段的下垂倾向小,头部顺血管向下进入分支,短过渡段特性,较短的，逐渐变细的锥形设计降低柔顺性.扭控性和对导丝头部走向的可控性 降低降低通过以下血管形态的能力:成锐角弯曲的血管极度弯曲的血管侧枝血管塑形段下垂倾向增加操作者可以利用下垂的性能，旋转或摆动钢丝来通过成锐角弯曲的血管,头部下垂滑出分支,Diameter,Support Zone,轴心钢丝的支撑段,轴心钢丝支撑段 (工作区)的直径控制着线性柔顺性/线性支撑力度（横向支撑力）,直径减小柔顺性增加拉直血管的可能性较小Wire bias 减少柔顺的器械在其之上的前进 更平滑 常用型,直径增加支撑力增加拉直血管的可能性增大推送力传输效率增加Wire bias增加需要超强支撑时,轴心钢丝塑形段,不同的宽度和厚度导致了头部硬度/柔软度的不同Floppy, Supersoft, Soft, Standard塑形段要容易成形且持久 目前的常用型导丝是柔顺的无创伤性的导丝,塑形带: 侧视图 直视图,目前PCI术中常用导引导丝,Guidiant：BMW/BMW Universal Whisper Cross IT 100-400Cordis： Stablizer Supersoft ATW ShinobiBoston： PT 系列 Choice PT其他： Cross NT（泰尔茂）、Ashimi等,通用导丝,BMWStablizer SupersoftATW,ACS BMW,3 Piece Core wire designProximal Stainless SteelDistal NitinolHydro coat,BMW,Stabilizer Family,ATW All Track Wire,横向支撑力的比较,距远端头部的距离 (cm),力 (grams),ATW-轴心钢丝,长过渡段设计使对导丝头部走向的可控性能及在血管中的跟踪性能卓越卓越的扭矩传送能力支撑段直径 0.0076”Flex-joint Bond 使轴心钢丝和导丝头部过渡平滑3cm 的显影头部，柔软的头部保证了对血管的无创伤性,DURAGLIDE 袖式涂层,使整条导丝非常光滑使用过程中，不需要特殊的准备程序,ATW All Track Wire,DRIVE. Cordis的长过渡段的单一轴心钢丝的出众可控性能使其能通过复杂的血管结构 TRACK. 柔软的头部，Flex-Joint Bond 和柔顺的导丝远端，保证了其在血管中的顺利跟踪及对血管的无创伤性。 .0076”的支撑段直径提高了支撑力度和器械跟踪的容易程度GLIDE. 超滑的DURAGLIDE袖式涂层使其在血管中遇到的摩擦阻力更小&使器械在其上的移动更容易,#1 Portfolio Wire,ATW 是一条非常受医生欢迎的导丝，适用于90%的病变形态,超滑导丝,PT系列WhisperChoice PTShinobi,Uni-body core with long, smooth taper from support region to tip Hydrophilic-coated, polymer sleeve and tip Intermediate wire with slightly stiffer tip Crossing performance of polymer tip with visibility of spring tip,PT Graphix Guide Wire,ChoICE Guide Wires: Features & Benefits,FeatureHydrophilic Coated Polymer Sleeve Uni-Body Core Wire DesignSoft, Atraumatic Distal Spring TipCompatible with The Magnet (Short Wires),BenefitsSpeed & Efficiency (Enhanced Tracking, Crossing & Device Delivery) 1-to-1 Torque, SteerabilityShapeability, Gentle workhorse applicationsReduces Wire Movement,What is WHISPER?,WHISPERs hydrophilic coating is EQUAL to the ChoICE PT in both Lubricity and DurabilityWHISPER provides BETTER:Tip SoftnessTorque & Tip ControlSmooth TransitionsResistance to ProlapseTip Shape RetentionDevice CompatibilitySupport for Devices (Whisper MS),Effect of Poor Transitions,WHISPER Redefines Polymer Wire Performance,ResponsEase grind technology,DURASTEEL core material,Polymer Coated/Hydrocoat Distal segment,Soft tip designed for frontline use,Polymer-coated plus HYDROCOATAs lubricious as ChoICE PTResponsEase technologyDURASTEEL core materialSoft tip design,WHISPER Redefines Polymer Wire Perf