CRRT张占岭

血液净化的基本原理 张占岭,血液净化的主要作用： 替代肾脏的一部分功能,清除多余的水分,调节酸碱平衡,清除代谢产物和有毒物质,Urea Creatinine,控制电解质在正常水平,什么是CRRT,Continuous Renal Replacement Therapy连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续性血液净化疗法。 CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。（ AJKD 1996）其中最常用的方法是CVVH。,CRRT命名的发展,CRRT：连续性肾脏替代治疗（Continuous renal replacement therapy） ICBP: 重症血液净化疗法（ Intensive care blood purification） CBP：连续性血液净化（ Continuous Blood purification） MOST：多器官支持疗法（Multi Organ Support Therapy） CRRT已逐渐由肾脏替代向肾脏支持和多器官支持衍化。,CRRT的肾科适应症,慢性肾衰竭合并严重并发症 血液动力学不稳定 液体负荷过重，充血性心衰 尿毒症脑病 尿毒症心包炎 尿毒症性神经病变急性肾衰竭 急性肾衰 移植手术后,CRRT 临床适应症广泛,重症监护：多脏器衰竭、全身炎性反应综合症（SIRS）、 脓毒血 症（Sepsis）、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）传 染 科：急性肝衰、肝性脑病心 外 科：血液稀释、液体过负荷、心肺功能不良合并急性肾衰神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰外 科：急性创伤、挤压综合征横纹肌溶解综合征、大手术后烧 伤 科：休克、需大量输液、败血症心 内 科：ARDS，急性肺水肿消 化 科：急性坏死性胰腺炎其 他： 严重水、电介质、酸碱失衡、严重水中毒、高钾、 重度血钠异常、高热、中毒、肿瘤化疗等,CRRT 的特点和优越性,CRRT是缓慢、连续清除毒素、排除水分，模拟肾脏的排泄方式。更符合生理状态，容量波动小；溶质清除率高；能较好地维护血流动力学稳定；有利于细胞因子的清除，从而改善危重ARF患者的预后。 有效地恢复及维持体液平衡 及时清除代谢废物及部分药物 彻底纠正代谢紊乱：电解质平衡、酸碱平衡； 较好地清除机体炎性介质； 便于给予营养支持、病因治疗,血液净化的原理,血液与透析液经由半透膜的相互离子交换，使体內的毒素被排出，而体內所不足的物质得以补充。半透膜，而膜上有无数的小孔，经过这些小孔，物质可以进出，但因各类物质大小不一，所以物质将选择性通过膜孔。,原理与机制,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,水分超滤,原理与机制:小分子物质,氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 180,原理与机制:中分子物质,多肽 Peptide A 778维生素B12 Vitamin B12 1355菊糖 Inulin 5200微球蛋白 B2-microglobulin 11800肝素 Heparin 平均11200低分子肝素 10ml/min (15L/天) 需要血泵需要置换液,CVVH,CVVH的适应症,危重症需要血液净化，但在进行血液透析时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡。心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰肾科利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；和溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复烧伤科、心外科、泌尿外科。肾功能低下，需要大量血液制品和/静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后外科、ICU 。,连续静静脉血液透析高通透透析膜超滤率为0没有置换液至少需要一个血泵和一个控制透析液的泵（10-70ml/min）,CVVHD,CVVHD的适应症,具有下述标准之一的病人，其需要肾脏替代治疗，但在行间断血透析时可能出现血流动力学不稳定，同时需要大量清除机体代谢废物。 高分解代谢的病人，需要代谢废物的高度清除，如挤压伤，烧伤，大手术后，严重创伤后烧伤科、心外科、外科、ICU 利尿不充分或利尿剂无效而又高血容量的病人，如烧伤，心脏搭桥术后烧伤科、心外科。,连续静静脉血液透析滤过高通透透析/滤过膜超滤率10ml/min(14-24l/day)需要血泵（流量=50-150ml/min）需要置换液泵（10-70ml/min）需要透析液泵（10-70ml/min）需要超滤泵,CVVHDF,抗凝,如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。使用抗凝剂的目标： 应用最小剂量的抗凝剂；在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果；避免出血；不影响膜的生物相容性。常用的抗凝剂：A ) 肝素 B ) 低分子肝素C ) 枸橼酸,CRRT的缺点,热量丢失血管通路血流量问题、感染抗凝问题低血容量加重肾脏与心血管功能损害的危险性滤器内凝血影响溶质清除、电介质和酸碱平衡紊乱的纠正和液体的清除价格较昂贵操作、护理要求高，费时,CBP的抗凝技术,目的: 防止血管通路及滤器激活患者凝血系统，减少膜接触反应，维持滤器的功能完整性以及血管通路的有效性，尽可能减少全身出血的发生。,CBP几种常用的抗凝方法比较,首剂 维持剂量 监测 优点 缺点 肝素 1025U/kg 315U/(kg.h) APTT延长50% 简便 出血倾向 ACT延长50% 价廉 PLT减少 低分子 1020U/kg 510U/(kg.h) Xa因子浓度维持 出血危 监测困难 肝素 于0.3 0.6 U/ml 险小 价格昂贵 局部枸 0.007mmol/(kg.min) ACT90120秒 无出血 复杂 、需 橼酸 （4%枸橼酸钠） Ca2+浓度 滤器寿命 监测Ca2+,CBP的抗凝技术（肝素）,常规肝素抗凝法：首剂量1000U3000U，经动脉管路， 以后持续注入515U/(kg.h) ，每4小时检测一次部分凝血活酶时间（APTT）。APTT延长达到正常值的两倍，可获得充分的抗凝效果存在潜在出血的抗凝：可控制的潜在出血部位（表面伤口、引流好伤口、易控制的血肿），首剂1525U/kg，继续持续泵入10U/(kg.h)， APTT比正常值延长15秒,CBP的抗凝技术（肝素）,出血倾向明显患者的抗凝：有易出血倾向，尤其是多发创伤、外科手术后，首剂510U/kg，继续持续泵入710U/(kg.h) APTT达到正常值。凝血机能异常，血小板低于10万，且APTT延长，可用前稀释法，不必应用肝素,CBP的抗凝技术（肝素）,无抗凝剂CBP方法：首先将5000U20000U的肝素加入预冲液中，将预冲液充满体外循环回路并保留一段时间，这样部分肝素可吸附在滤器膜上，预冲液并不直接进入体内，在治疗过程中定期用等渗盐水冲回路，一般0.51h冲一次，每次50100ml 使用无抗凝剂CBP，应选用生物相容性好的滤器，如AN69滤器。,CBP的血管通路,CBP血管通路主要有三类: 中心静脉置管 动静脉直接穿刺 动静脉外瘘（或内瘘） 中心静脉置管是CBP中最常使用的临时性血管通路,CBP的血管通路,置管部位 优点 缺点 股静脉 操作简单 活动受限、留置时间短 致命性并发症少 锁骨下静脉 舒适、易固定 置管技术要求高 留置时间长 中心静脉狭窄发生率高 凝血机制障碍者禁忌 易发生致命性并发症 颈内静脉 留置时间长 不易固定、舒适感差 致命性并发症少 中心静脉狭窄发生率低,小结,CRRT在众多的危重病症的救治中能起到以下的作用：1、维持机