2015肠瘘病人的护理小讲课(1)

肠瘘病人的护理,普外科 魏仙凤 2015.07.29,肠瘘的概念,指胃与其他空腔脏器，体腔或体外有异常的通道，肠内容物由此进入其他脏器，体腔或体外，并由此引起感染，液体丢失，内部稳态失衡，器官功能受损，营养不良等改变。,肠瘘的病因,1.先天性因素 比较少见，主要是因为肠套叠和腹外疝处理不当引起的。2.外伤性因素 比较多见，多见于腹部战伤和创伤病人，分为开放性和闭合性两种。,肠瘘的病因,3.手术因素 手术后并发肠瘘最常见，其中以粘连性肠梗阻，胃十二指肠溃疡穿孔以及急性阑尾炎较多。4.放射性损伤 多因腹部肿瘤行放射治疗而引发肠瘘。,肠瘘的病因,5.炎性疾病 多是因为化脓性感染，炎性肠道疾病，特异性感染引起。6.肠梗阻 是一种重要的致瘘原因。7.其他 肿瘤，人工流产，内镜损伤等。,肠瘘的分类,外瘘 肠内容物漏出体外内瘘 瘘管与另一肠管或其他空腔脏器相通,肠瘘的病理生理改变,1.内稳态失衡 肠瘘病人往往存在比较严重的内稳态失衡，主要表现电解质紊乱，酸碱失衡等方面。,肠瘘的病理生理改变,2.营养不良 肠瘘病人胃肠道功能障碍，营养摄入不足；发热；瘘口和引流导致营养素的丢失。,肠瘘的病理生理改变,3.感染 感染源多为肠道细菌的外移，早期表现为局部化脓性感染，而后进入慢性感染阶段，严重者可发生脓毒症及脓毒性休克。,肠瘘的病理生理改变,4.多器官功能障碍（MOD) 多是上述几种因素共同作用的最终结果，也是肠瘘患者死亡的最主要原因。,肠瘘的临床表现,肠内瘘：因其瘘的部位不同，出现腹泻，营养不良，感染等。肠外瘘：表现为腹壁上细小的窦道和间歇性的肠内容物或脓性物流出。总体来说，可分为腹部表现和全身表现。,腹部表现,瘘口及漏出物 腹壁可见一个或多个瘘口，有肠液，胆汁，气体或实物排出，是肠瘘的主要临床表现。 通过瘘口流出的液体的量和性质可大致判断肠瘘发生的部位。,不同部位肠外瘘瘘口流出液的性质,腹部表现,腹壁 腹部瘘口周围常可见潮红、糜烂和轻度肿胀，病人常感觉疼痛难忍，部分可出现感染、脓痂、溃疡或出血。,腹部表现,腹内感染 主要是腹内脓肿，可出现肠脓肿、膈下脓肿、肝下脓肿或瘘管周围脓肿等。,全身表现,一般出现食欲不振、思想负担重、饮食不佳等症状。大量肠液丢失，可出现低钠、低钾等电解质失衡，营养物质吸收少，白蛋白下降，浮肿，营养不良。合并感染者，可出现寒战、高热，伴呼吸急促，血压下降。,肠瘘的常见并发症,1.腹腔感染2.多器官功能障碍3.胃肠道出血4.短肠综合症5.深部真菌感染6.抗生素相关性肠炎,肠瘘的治疗,一、治疗原则：,1.纠正内稳态失衡2.控制感染3.加强瘘口的管理4.重视营养支持5.维护器官的重要功能6.防止并发症7.设法关闭瘘口,二、治疗的四个阶段,第一阶段： 1.有效的引流，控制感染； 2.维持内稳态平衡； 3.给予肠外营养支持； 4.监测重要脏器的功能。,二、治疗的四个阶段,第二阶段： 1.寻找感染灶，改善引流，控制感染。 2.加强监测，维护重要器官功能。 3.防治并发症（全身感染、大出血）。 4.细致的营养支持和维持内稳态平衡。,二、治疗的四个阶段,第三阶段：对于稳定的病人：寻找原因；设法由肠外营养改为肠内营养支持。对于病情未稳定的病人：寻找感染灶，设法引流；加强营养支持。,二、治疗的四个阶段,第四阶段： 主要为手术期处理，多数病人需要 进行肠外营养3-4周。,三、控制感染,感染来源：肠液溢漏至腹腔形成腹腔脓肿、腹膜炎。控制感染：对于腹腔脓肿和腹膜炎，合理有效的引流是控制感染的主要方法；抗生素可以协同引流控制感染。,四、肠外瘘的局部护理,1.处理原则: 1.有效的将溢漏的肠液及时清除，使肠液按治疗要求、按给予的途径引流至体外； 2.促进管状肠外瘘的自然愈合； 3.设法恢复肠道的连续性，达到能应用肠内营养替代肠外营养的目的。,四、肠外瘘的局部护理,2.处理方法： 1.引流 2.外堵 3.内堵 4.瘘口周围皮肤的处理,五、手术治疗,手术治疗,肠瘘病人的护理,一、心理护理,病程长，病情变化大，情绪低落，恐惧，焦虑，担心自己的预后和生活质量。 及时与病人沟通，对待病人及家属应热情、满足心理需要，告知治疗方案和作用，树立病人与疾病抗争的信心。,二、基础护理,肠瘘患者病程长，长期卧床，多次手术，禁食，全身营养及卫生状况较差，对于压疮及局部感染严重者，用红外线灯照射，保持局部干燥。,三、非手术治疗的护理,1.吸入疗法护理 肠瘘早期在瘘口内放置双套管，以便及时吸出和稀释漏出的肠液减少对皮肤的刺激，有利于瘘口炎症、水肿的消散。,三、非手术治疗的护理,2.堵塞疗法的护理 1.外塞法 注意是否有肠液溢出，观察瘘口周围有无红肿、感染，定时测量生命体征，及时更换敷料。 2.内塞法 注意观察堵片、管的位置是否合适，瘘口周围组织情况。,三、非手术治疗的护理,3.瘘口周围皮肤的护理 保持局部皮肤的清洁干燥，随时清除漏出的肠液，具体方法有：清除肠液、暴露瘘口、油膏涂擦保护。,四、全身营养支持的护理,常用肠内营养和肠外营养支持。,五、手术治疗的护理,1.术前护理 做好心理护理和营养补充肠道准备（禁食、灌肠）皮肤护理抗生素的使用,五、手术治疗的护理,2.术后护理 密切观察生命体征，伤口有无渗血观察腹腔内感染征象和再次瘘的发生加强各种引流管的护理，观察引流液的性质与量重视营养支持，应用TPN,六、术后并发症的预防和护理,1.腹腔感染观察病人局部和全身症状注意生命体征的变化保持引流通畅准确、及时地给予抗生素治疗,六、术后并发症的预防和护理,2.胃肠道出血及时引流漏出的肠液，严格控制感染是预防的主要措施护理上要注意安慰病人，消除紧张情绪，保持安静,六、术后并发症的预防和护理,3.肝功能障碍 如病人出现黄疸，要行保肝治疗外还得寻找感染灶加以引流，定期了解肝功能。4.肺炎 注意保暖，继续加强营养，增强机体抵抗力，合理使用抗生素。,七、健康宣教,保持良好的心境和乐观的