全胃肠外营养的临床应用

全胃肠外营养（TPN）的临床应用,概念,全胃肠外营养（Total parenteral nutrition，TPN） 又称静脉高营养（IVH），即不经口也不经胃管或胃肠造口，而是经静脉输注营养液来供应病人所需要的全部营养物质，包括热量（碳水化合物、脂肪乳剂）、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素、水。,概念,分类：完全肠外营养和部分补充肠外营养目的：是使病人在无法正常进食的状况下仍可以维持营养状况、体重增加和创伤愈合三大消耗：基础代谢的能量、体力活动的能量和食物特殊动力作用需要的能量,临床营养不良导致的后果,重要生命器官功能受损，营养不良将使疾病恶化并使病程延长体重丢失 0-10% 安全期 10-15% 进入危险期，如需继续治疗，应开始营养支持 20-25% 危险期 应马上开始营养支持 30-35% 恶液质，死亡，马上开始营养支持,临床营养不良导致的后果,免疫功能受损在营养不良早期免疫反应出现变化免疫反应变化病人预后差营养不良的癌症及爱滋病人（免疫功能受损）感染率高免疫反应的能力受宿主营养状态的影响呼吸，消化及心血管功能受损,临床营养不良导致的后果,并发症增多 康复期延长 住院期延长死亡率增高 医疗费用增加,营养不良还可以导致：,临床营养不良导致的后果,住院病人营养状况评定(Nutritional State Assessment),数据来源：Hill.1977,ENGLAND;Bristrian,1976,USA;Wesdorp,1986,NETHERLAND;Smit,1991,NETHERLAND;Jensen,1982,DENMARK.众多的临床经验告诉我们：大部分的住院病人都处于营养不良或营养风险,静脉输注途径和输注技术是肠外营养的必要保证,TPN输入途径,1.经周围静脉(PVC)2.经中心静脉(CVC)3.经周围置中心静脉（PICC）,专科的发展,1998年,2006年4月,肠外营养和肠内营养制剂展览,Mixing Room,新层流配液室,配制肠外营养液的环境和设备要求,肠外营养液可在医院药剂科大量配制后供院内各临床科室，甚至院外的病人使用。在我国目前情况下多在病区中配制，病人和（或）其家属经专门培训后在家中自行配制所需的肠外营养液。不管在何处配制肠外营养液，均应具备条例要求的配制环境、一定的设备及配制步聚、规则，以保证所配制的肠外营养液的洁净、理化性质稳定、不受微生物污染，可作安全、有效静脉输注,1986年2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，依靠全胃肠外营养（TPN）长期健康生存.,全胃肠外营养,1992年4月8日，蔡惟成为世界上完全依靠全胃肠外营养（TPN）孕育的第一人，载入吉尼斯世界纪录。,全胃肠外营养,肠外营养的基本适应证,胃肠道功能障碍需家庭肠外营养支持者,肠外营养疗效显著的强适应证：,1胃肠道梗阻。2胃肠道吸收功能障碍： 短肠综合征：广泛小肠切除7080。 小肠疾病：免疫系统疾病、肠缺血、多发肠瘘。 放射性肠炎。 严重腹泻、顽固性呕吐7天。3重症胰腺炎：先输液抢救休克或MODS，待生命体征平稳后，若肠麻痹未消除、无法完全耐受肠内营养，则属肠外营养适应证。4高分解代谢状态：大面积烧伤、严重复合伤、感染等。5严重营养不良：蛋白质-热量缺乏型营养不良常伴胃肠功能障碍，无法耐受肠内营养。,应用TPN对治疗有益,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,应用TPN对治疗有益,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,胃肠道功能正常，适应肠内营养 。,需急诊手术，不因应用TPN而耽误时间。,不可治愈、无存活希望、临终或不可逆昏迷病人,TPN禁忌证,心血管功能或严重代谢紊乱需要控制者。,A.S.P.E.N, guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. 2007,JPEN,总热量,在气温18至25摄氏度时成年男子的基础需要量为1kcal/kg/hr，即24kcal/kg/24hr；妇女比男子低2%12%，能量供应理论上应包括基础代谢、体力活动和食物特殊动力作用三方面的总和；中等手术或创伤后代谢可增高10%；,总热量,体温升高1摄氏度时能量需求约增加13%；一般原则至少供应30kcal/kg/24hr，变动范围可为30-40kcal/kg/24hr；营养不良时则应达45kcal/kg/24hr，以达到较好的正氮平衡；高分解代谢时则应达5060kcal/kg/24hr。,总热量,NPC:N 非蛋白热卡与氮量比值,临床肠内及肠外营养操作指南,中华外科学会临床营养支持学组，2007,总热量,总热量： 25-35Kcal/Kg/d,轻度的能量缺乏对于肥胖和危重病人是有益的。Overfeeding可能增加危重病人的病死率和并发症,双能源系统,必需脂肪酸的缺乏:皮炎、伤口愈合延迟和发育不良高血糖症： 脂肪肝和免疫功能受损二氧化碳产生过多： 呼吸应激反应渗透压过高：多尿、高渗性昏迷,葡萄糖作为单一能量来源的缺陷,低磷血症：降低组织氧和作用碳水化合物氧化途径饱和：增加代谢率和脂肪合成以及终末器官功能障碍血栓性静脉炎：高浓度葡萄糖液不适宜经周围静脉,优点：能满足所有病人对能量的需求比以葡萄糖为基础的胃肠外营养更合乎生理要求减少高糖血症防止多尿加强机体代谢效能，减少水负荷减少肝脏的脂肪浸润的危险，保护肝功能,双能源系统的优点（一）,优点：防止和治疗必需脂肪酸的缺乏减轻呼吸应激反应在败血症和创伤病人中，脂肪比葡萄糖优先被利用,双能源系统的优点（二）,高 能 低 容 含 水 更 少 与 人 体 乳 糜 微 粒 PG/TG 比 值 相 似 与 血 浆 等 渗 临 床 应 用 范 围 更 广 提 供 人 体 所 需 的 必 需 脂 肪 酸 30 年 的 临 床 经 验,双能源系统的优点（三）,氨基酸,1、需要量0.8-1.2g/kg.d2、单独输注氨基酸，起不到促进蛋白合成的作用，因为外源性氮被作为能量消耗了。氨基酸和葡萄糖应同时滴注，以保证氨基酸能为机体所充分利用3、机体不能储存氨基酸，过快或过量输注的氨基酸将加重代谢负担，对脑、肝脏功能造成损害,氨基酸,4、氨基酸分子可吸附在油水界面上，增强了机械屏障，其缓冲作用可减轻由于低pH的葡萄糖液所致的降低脂肪乳剂稳定性的有害作用。氨基酸量越多，缓冲能力越强。5、另注：18aa-V，每250ml含aa 8.06g，浓度为3.2%；含木糖醇12.5g，且每天输入木糖醇最大量不超100g，即最多输入8瓶。,单输氨基酸,单独输注氨基酸：无法有效用于氮合成,加重中枢神经系统、肾脏代谢负担，可能造成并发症,热氮比,热氮比：最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1。6.25g蛋白质（或氨基酸）含有g氮质例如总热量1300kcal，那么需要补充的含氮量1300/150=8.67，则需静点氨基酸量是8.67*6.25=54.17g,葡萄糖,在碳水化合物中，葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官组织（如大脑、神经组织、肾髓质、红细胞）只能以其为能源物质人体大脑每日需120140g葡萄糖作为能量来源，如不能从外源获得，则体内300400g糖原（葡萄糖的储存形式）很快被分解、耗尽，此后大脑所必需的葡萄糖都通过成糖氨基酸的糖异生来提供，这样会造成氨基酸的利用率下降，加重了机体的负担葡萄糖输入血液后在酶和胰岛素的作用下很快被代谢生成CO2和H2O，并放出能量。,葡萄糖,酸性液体，其pH为3.5-5.5。1g糖产生4Kcal热量，约机体6070的能量由糖供给。经周围静脉输入时，浓度不宜超过20%，以防静脉炎糖尿病人葡萄糖的给予,脂肪乳,脂肪乳的创造者,1961 瑞典的科学家Arvid Wretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂Intralipid大豆油乳化而成,脂肪乳：,脂肪乳剂的pH为8左右。脂肪占总热量1/3-1/2，约35-50%。1g脂肪产生9Kcal热量，临床一般按1g脂肪对应10Kcal热量计算。除复方脂溶性维生素外，不要将其他药物直接加入脂肪乳剂中，特别是高浓度的电解质溶液，以免影响脂肪微粒的稳定性。我院为20%脂肪乳500ml/瓶。,胰岛素：,正常人输注不超过10%浓度的葡萄糖液时，一般无需补充外源性胰岛素。为促进葡萄糖利用，也可补充胰岛素。每8g葡萄糖补充1U胰岛素。对处于应急状态的病人和糖尿病病人：葡萄糖和胰岛素比应该在3-6：1。,胰岛素：,注：开始输胃肠外营养后测血糖，经常会有血糖一过性的升高，检测值可达15-20mmol/l以上。这是因为胰岛素虽然一起输入，但还未发挥作用。不要盲目增加胰岛素量，应在输液后4小时查血糖，根据结果再判断。并监测血糖，做为调整第二天胰岛素的依据。,电解质：,10%NaCl：50-90ml/d(5-9支) 高血压病人减量；K：应见尿补钾，10%KCl 30ml（三支）/d ；Mg：25%MgSO4 10ml/d；Ca： 10%糖钙 10ml/d；P：格列福斯 10ml。,维生素：,水溶性维生素 1支/天；脂溶性维生素 2支/天,微量元素：,生物体内的元素含量占体重0.01%以下者称为微量元素。包括铁、碘、锌、铜、硒、铬、 锰、磷 8种（一说有14种）。接受短期肠外营养的病人不会发生微量元素缺乏，如禁食超过4周则必须给予补充。本院常用量：多种微量元素注射液5支/天,2ml/支。,谷氨酰胺（GLN）：,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源。小肠粘膜细胞主要能量来源是GLN，而非葡萄糖。谷氨酰胺能促进氮平衡，保持肠粘膜完整，防止细菌移位和肠道毒素入血。大于一周适量补充谷氨酰胺。因GLN属于氨基酸的一种，故补充的GLN应计算入每日氨基酸的供给量中。但通过本品提供的氨基酸量不应超过全部氨基酸量的20%。,谷氨酰胺（GLN）：,常用制剂有两种：丙氨酰谷氨酰胺 商品名：欣坤畅，规格10g/西林瓶，用时先用注射用水50ml溶解后，注入氨基酸中，最后浓度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。氨酰谷氨酰胺 商品名：迈尔欣，规格20g/100ml，注入氨基酸中，最后浓度3.5%。用量：0.3-0.4g/kg。,举例说明TPN液计算方法：,一般性禁食卧床患者（50kg，无特殊丢失，无特殊消耗、无糖尿病肾病肝病的患者）TPN的一般配方,步骤一：首先计算总热量,总热量：25-35Kcal/Kg/d 一般取最低 5025=1250 Kcal,步骤二：先计算氨基酸,有两种算法：按公斤体重：0.8-1.2g/kg/d 本患按第一种算法：0.850=40g按热氮比算：N：R=1:150，aa（g）=（Q/150）*6.25 第二种算法：1250/150=8.3，8.36.25=51.9g,步骤二：先计算氨基酸,1、取第一种2、8.03*5=40.15 故：复方氨基酸（18a） 250ml*5瓶,步骤三：再计算脂肪乳,脂肪占总热量的1/3-1/2可让脂肪乳提供50%能量，即125050%=625Kcal，每克脂肪产10kcal热量，则30%脂肪乳用量：6251030%=208ml， 最终30%脂肪乳2瓶，提供热量600kcal，占总热量48%,步骤四：计算葡萄糖,6504=162.5g,1250-600=650kcal,二种：10%500ml用2瓶，50%GS 20ml用6支 浓度7% 10%500ml用1瓶，50%GS 20ml用11支浓度22.5% ,剩余热量,需用葡萄糖,换算为液体,步骤五：计算电解质,10%NaCl 60ml（6支） 10%KCl 30ml（3支）Mg：25%MgSO4 10ml（1支）Ca：10%葡萄糖酸钙 10ml（1支）,步骤六：计算其他必须元素,维生素微量元素,丙氨酰谷氨酰胺,水溶性维生素1支；脂溶性维生素2支；多种微量元素5支,0.3g/kg50kg=15g,总结一下：,1、总热量： 1250kcal2、氨基酸 ： 250ml 5瓶3、30%脂肪乳：100ml 2瓶4、葡萄糖： 10% 500ml 1瓶 50% 20ml 11支5、电解质： 10%NaCl 10ml 6支 10%KCl 10ml 3支 25%MgSO4 10ml 1支 10%葡萄糖酸钙 10ml 1支,总结一下：,6、其他： 水溶性维生素 1支； 脂溶性维生素 2支； 多种微量元素 5支 普通胰岛素 20u 丙氨酰谷氨酰胺 5g3支7、总液量：2270ml8、热氮比：1250（40.15+15）/6.25=142:1,还没完！,还没完：下医嘱,1、 30%脂肪乳 100ml