临床营养基础

临床营养基础,进食是人的权力！还需要证据 ?,内 容,什么是营养不良？如何找出营养不良的人？疾病状态下机体营养需求有哪些变化？肠外营养是什么？肠内营养是什么？如何开营养处方?,二十世纪医学的重要成就,营养支持抗生素输血技术重症监护与支持麻醉技术免疫调控体外循环from Sabiston Textbook of Surgery,概念分类营养不良发生率营养不良后果营养不良的筛查和评定,营养不良,营养摄入量不能满足每日需要，大分子营养素和微量营养素缺乏造成人体组成的改变，血液生化指标异常，器官功能下降，影响患者预后的征候群。Chest 1997;111:769-778 营养不良(Malnutrition) ：因能量、蛋白质及其他营养素缺乏或过度，导致机体功能乃至临床结局发生不良影响营养不足（Undernutrition）：通常描述蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)，为能量或蛋白质摄入不足或吸收障碍者，常常造成特异性的营养缺乏症状Lochs, S.P. Allison, R. Meier et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Terminology, Definitions and General Topics ,Clinical Nutrition, Volume 25, Issue 2, April 2006, 180-186,营养不良的概念,营养不良（E40-E46）按体重计量，以参考总体平均值的标准差表示。低于总体均值3SD：重度营养不良的概率高低于总均值2SD-3SD：中度营养不良高概率高低于总均值1SD-2SD：轻度营养不良高概率高当只有一个测量结果，没有其他临床或实验室检查时，诊断只能建立在概率之上。在特殊情况下，不能获得体重时，则可靠性应基于临床证据。,ICD 10 诊断营养不良,营养不良的分类,低蛋白血症型营养不良：恶性营养不良（kwashiorkor)突发严重疾病，外观及人体测量值基本正常低蛋白血症免疫功能受损消瘦型营养不良（marasmus)外观消瘦 , 体重及人体测量值 血清蛋白及免疫功能基本正常混合型营养不良（Marasmic Kwashiorkor)微营养素缺乏型营养不良,疾病相关营养不良的发生,40% greater risk in patients aged 65 years than 65 years,Russell C, Elia M. Nutrition Screening Survey in the UK in 2008: Hospitals, Care Homes and Mental Health Units. 2009. Redditch, BAPEN.,营养不良普遍存在于不同疾病,Russell C, Elia M. Nutrition screening survey and audit of adults on admission to hospitals, care homes and mental health units. 2008. Redditch, BAPEN.Meijers JM, Schols JM, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Dassen T, Janssen MA, Halfens RJ. Malnutrition prevalence in The Netherlands: results of the annual Dutch national prevalence measurement of care problems. Br J Nutr 2009; 101(3):417-423.,Prevalence of malnutrition in hospital by diagnosis,UK n = 9290 (MUST medium + high risk)1 The Netherlands n = 8028 (defined by BMI, undesired weight loss, nutritional intake*)2.,营养不良后果,降低呼吸功能降低心脏功能体温调节失常精神抑郁胃肠道的结构和功能受损干扰组织修复，降低伤口愈合能力降低免疫功能，抗感染能力下降,营养不良因素对住院时间的影响,营养不良危险因素数量,平均住院时间（天）,Nutrition Review 1996,54:111-121,随机对照试验: 并发症和死亡率,Stratton RJ, Green CJ, Elia M. Disease-related malnutrition. CABI Publishing 2003,1710例，27个关于并发症和3250例，30个关于死亡率的随机对照试验的荟萃分析 神经科，消化科，肝病，恶性肿瘤，老年人，腹部手术，骨科，重症，烧伤包括医院、社区医疗单位口服肠内营养或管饲,1)P 0.001; 2)10 RCTs only,一项完整的营养评估需要结合客观和主观参数，但是没有任何一个参数可以独立地全面评估所有患者营养状况。,工具：50余种美国ASPEN指南推荐主观全面评定-SGA欧洲ESPEN指南推荐营养风险评分NRS2002,如何找出营养不良的人,在机场-在医院,筛查,评定,NRS2002 营养筛查第一步,如果任一问题回答是, 则进入第二步 如果任一问题回答否, 每周复查一次,NRS2002 营养筛查第二步,2002年ESPEN的营养风险筛查,总分值3，患者处于营养风险, 开始制订营养计划总分值 10% 3个月内体重丢失 5% 营养摄入减少 500 kcal/天,肠内营养：适应证,完全性肠梗阻严重的小肠麻痹伴腹胀完全不能通过胃肠道吸收营养相对禁忌症严重的餐后疼痛短肠综合征顽固性呕吐严重腹泻,肠内营养：禁忌证,肠内营养支持的途径,经 口/ 鼻 胃 途 径;经 鼻 十 二 指 肠;经 鼻 空 肠;胃造瘘;空 肠 造 瘘。经皮内窥下胃造口置管 经皮内窥镜下空肠造口,(PEG /PEJ, Percutaneous Endoscopic Gastrostomy/Jejunostomy),喂养途径：经口 / 经鼻管饲/ 造口管饲,经鼻管饲,造口管饲,肠内喂养途径,管饲途径的选择原则,满足肠内营养的需要； 置管方式尽量简单、方便； 尽量减少对患者损害； 患者舒适和有利于长期带管。,途径选择,幽门后途径,Montecalvo MA, et al. Crit Care Med 1992;20:1377-1387,优点术后早期喂养误吸风险小,缺点管径小易堵塞管可能会滑入胃内难以长期维持有发生倾倒综合症的潜在危险需要输入泵,肠内营养制剂分类,家庭匀浆膳制剂 标准聚合物制剂（整蛋白型） 要素制剂（氨基酸及水解蛋白型） 特殊疾病型制剂 组件制剂,均衡的肠内营养(Balanced EN),1. 非要素肠内营养 (Non-elemental EN)(1)匀浆肠内营养 (Homogenized EN) 天然食品，价格低廉，种/量可变； 易污染、沉淀。(2)整蛋白为氮源的肠内营养 (Intact protein-base EN) 安素(Ensure, Abbott Laboratories, USA):酪蛋白为氮源基础。 能全力(500ml/瓶):（Nutricia) 能量密度 0.75, 1.0, 1.5Kcal/ml;,62,2. 要素肠内营养 (Elemental EN)(1)氨基酸为氮源的肠内营养 (Amino acids-base EN):不需消化、直接吸收。适用于胃肠消化功能障碍者。 如：肠瘘、炎性肠病、胰腺手术或重症胰腺炎后、晚期肿瘤不全肠梗阻等。 Elental 爱伦多 (Ajinomoto Inc. Japan) Vital 维沃 (Abbott-Ross, USA) 低脂配方.(2)水解蛋白为氮源的肠内营养(Proteinhydrolysate-base EN)：稍加消化、即可吸收。适用于胃肠消化功能不全者。 Pepti-2000 LF 百普素(Nutricia, Holland), 410 mosm/L. 百普力(500ml/瓶) 400 mosm/L, 短肽和游离氨基酸 ，低脂配方(50%MCT,50%LCT),63,均衡的肠内营养(Balanced EN),疾病特异性肠内营养制剂,1. 先天性代谢缺陷病用肠内营养 :无苯丙氨酸；低BCAA；无组氨酸。 2. 肝功能衰竭用肠内营养: Hepatic-Aid, 14 种AA, BCAA 含量高, 苯AA、蛋AA 低。 3. 肾功能衰竭用肠内营养: Amin-Aid., 8 种必需氨基酸及组氨酸。,64,4. 创伤感染用肠内营养: Traumacal, Traum-Aid HBC, Stresson(士强), GLN-supplemented.5. 呼吸功能衰竭用肠内营养: Pulmocare（益菲奥）液体：低糖、高脂肪。6.糖尿病用肠内营养 : Glucerna（益力佳), Fresubin diabetes(瑞代), Diason(康全力） 7.免疫营养用肠内营养: Impact(印沛), Supportan (瑞能)。 8. 老年痴呆症用肠内营养,65,疾病特异性肠内营养制剂,肠内营养制剂的选择艺术,患者的消化功能,基本正常,病理性改变,标准膳食(多聚合),特殊膳食（满足特殊代谢需要）,小分子量(要素) 膳食,患者的代谢,大部分正常,严重受损,限制水量Fluide restriction required,67,选择高密度Choose 1.5-2.0 caloric/ml,选择低密度或等密度 Choose 20% protein requied,吸收不良或以下情况：1. Transition from TPN2. Crohns Disease3. High dose narcotics/sedatives4. Increased diarrhea with standard product with fiber,标准制剂standard product,严重脂肪吸收障碍Severe fat malabsorption或乳糜漏 or chyle leak,游离氨基酸型Free amino acid based,短肽型Peptide based,病人肾衰未透析 或高电解质血症接受透析,特殊肾用型Specialized renal product,便秘or腹泻Diarrhea or constipation,添加膳食纤维Add fiber,上消手术非感染重症创伤后病人,免疫调节型(烧伤和创伤病人建议用谷氨酰胺 Gln),ARDS病人,Omega-3脂肪酸,Yes,Yes,No,No,No,Yes,合适固定鼻胃管,In: Pendley F, et al., eds. Enteral Nutrition Support in Critical Care. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories; p. 30,吸入性肺炎,病人半卧位,床头抬高30-45预防胃食管返流预防肺误吸,Bockus S. Am J Nurs 1991;91:24-28,肠内营养输注泵保证输注安全,肠內营养输注泵输注量精确避免推注导致至注入剂量过量,Campbell S, et al. Enteral Nutrition Handbook. Columbus, OH: Ross Products Division, Abbott Laboratories; 1995:53,监测胃内残留量,按照医院规定监测（每34小时一次）残留量不应超过输注量的50%,Mentec H, et al. Crit Care Med 2001;29:1955-1961,持续管饲法,持续输注时建议全浓度慢速滴入建议最初速度为25mL / 小时,间歇管饲法,以全浓度开始以少量慢速开始滴速慢慢增加，不超过500mL / 30分钟避免快速持续输注采用空肠管饲则可持续输注,营养治疗的监测,体温、脉搏、呼吸、血压 、体重每日的出入量、血糖、氮平衡血气分析血常规血糖血清电解质血脂血脂廓清试验肝、肾功,肠内 肠外,肠内营养 更经济 维持肠道功能 刺激GUT 很难达到营养目标,EN-PN联合治疗的优点,肠外营养昂贵可能提高感染率很容易达到营养目标,联合EN PN,双赢的选择 对胃肠道的营养效应 降低细菌移位的风险 保证营养素的完全供应 加速向完全肠内营养的转变,患者营养支持处方,疾病特点-BMR能量需求-20-30kcal/kg蛋白质需求 （