第讲急性肾损伤AKI

急性肾损伤Acute Kidney Injury (AKI),浙江大学邵逸夫医院肾脏科 叶有新,浙江大学附属邵逸夫医院肾脏科 叶有新,肾 脏 解 剖Anatomy of the Kidney,正常肾脏功能Renal function,排除毒素 Excretion of toxin维持机体水、电解质和酸碱平衡 Maintaining water,electrolytes and acid-base balance内分泌 Endocrine,急性肾衰定义（ARF)DEFINITION,由各种病因引起的肾功能急骤进行性减退而出现的临床综合症，主要表现为毒素蓄积，水电解质酸碱平衡失调。AKI represents an abrupt decrease in the ability of the kidney to excrete nitrogenous wastes,resulting in azotemia, fluid retaintion, electrolyte disturbance and metabolic acidosis.,急性肾损伤（AKI ）诊断标准,血肌酐48小时内升高0.3mg/dl，增至基数值150%以上；或尿量0.5ml/kg/h大于6小时,1期 Scr 0.3mg/dl 150% U V 0.5ml/kg/h 6h2期 Scr 基数值200%-300% U V 0.5ml/kg/h 12h3期 Scr 基数值 300% 4mg 0.5mg U V 0.3ml/kg/h 24h anv12h 或已接受透析治疗,AKI 分类,pre,post,intra,肾前性急性肾损伤PrerenalKI肾脏的低灌注引起的肾小球滤过率急骤下降在AKI中占55%。Renal hypoperfusion is responsible for 55% of the AKI.,病因 Etiology,血容量不足 Intravascular Volume depletion,出血Hemorrhage胃肠道Gastrointestinal fluid losses皮肤Skin loss of sweat肾脏丢失Renal fluid losses病理分布Inadequate fluid replacement,高血液粘稠度Hyperviscosity Syndromes多发性骨髓瘤Multiple myeloma巨球蛋白血症 macroglobulinemia,全身或肾血管收缩Systemic or Renal Vasoconstriction药物a-Adrenergic agonists or high-dose dopamine手术 Surgery肝肾综合症Hepatorenal syndrome,血管扩张SystemicVasodilatation 过敏Anaphylaxis 抗高血压药Antihypertensive drugs 败血症Sepsis 药物过量Medicine overdosage,心搏出不足Reduced Cardiac Output心源性休克Cardiogenic shock充血性心衰Congestive heart failure心包填塞Pericardial tamponate肺栓塞Massive pulmonary embolism,病理生理Pathophysiology,肾素-血管紧张素-醛固酮系统分泌 Renin-angiotensin-aldosterone axis抗利尿激素Antidiuretic hormone 交感神经兴奋Sympathetic nervous system 肾皮质肾内血液再分配Redistribution of blood flow肾髓质：水钠，尿素重吸收 Avid tubular reabsorption,症状和体征Symptoms and signs,口渴，皮肤干燥Thirst , Dry skin and mucose体重下降Weight loss . 体位性低血压Orthostatic hypotension心动过速 Tachcardia ,平卧时颈静脉塌陷 Flat neck vein少尿 Oliguria,实验室Laboratory Tests 血液浓缩（白蛋白，血球压积）， Hemoconcentration尿比重1.030, Urine specific gravity1.030尿渗透压500mosm/kgH2O, Urine osmolality 500mOsm/kgH2O 尿钠20mEq/l, Urine sodium20 BNU/Scr20 ,钠排泄系数（FENa）1% Fractional excretion of sodium500mOsm/kg 2 1.020 20 40 20U Na 20FeNa(%) 1%UA ? +,处理Management卧床休息 On bed病因和可逆因素治疗Treatment of the causative agent and found reversible factors水平衡Fluid balance: Intake=loses+10ml/kg/D电解质平衡Electrolyte balance: K Na Ca Mg饮食Diet: Protein 0.6g/kg/D Calories 35kcal/kg/D纠酸pH7.20 Hco315mEq/L药物调整Drugs: Adjust dosage,AKI病例M/41Y ID 1425400 CC：坠落伤后有腹股沟出血，神志不清6小时。PH：下午3：50二楼坠落，被钢筋戳伤右大腿根部，出血不止；被送至我院途中 出现神志不清。入院时瞳孔扩大无对光反射，右腹股沟肿胀伴活动性出血，予加压包扎止血，补液抗休克。急诊手术：“剖腹探查及右股动脉人工血管植入+右髂内动脉结扎术。术后入ICU。PE：T37.5。C，HR117，BP：75/53mmHg，深昏迷，机械通气。右腹股沟加压包扎。阴囊淤血水肿，右下肢肿胀。LAB：WBC 8.3，N:79.1%, Hgb 6.7 , Pl 19.4; K5mmol/L,Cr:1.2mg/dl,BUN:19mg/dl.诊断：失血性休克，右股动静脉离断，右股动静脉人工血管重建术后，右股骨颈骨折，右髂骨翼骨折，右耻骨上支及坐骨下支骨折,处理,ICU监护、机械通气，右腹股沟加压止血、复温，右下肢牵引固定补液抗休克，维持水电解质平衡，多巴胺、肾上腺素维持血压3.头孢哌酮钠/舒巴坦钠抗炎。,第2天,出血止，BP116/60mmHg 但尿量减少，75ml/d, Cr3.0mg/dl, K 6.47mmol/L,肾活检,100 400 ,血透支持对症处理,41天血透维持，血压稳定，但肾功能一直未能恢复。？,5.30 右髋离断术（第42天）,6.1 Cr 2.2 6.2 Cr 1.8 6.7 Cr 1.4 病人恢复出院,AKI研究的一些动向 RESEARCH,Poulsom和Gupta等分别报道 在接受女性供体肾的男性肾衰竭患者, 发现移植肾中新生的肾小管细胞含有Y染色体,提示移植肾在经历了缺血、再灌注损伤后，受体来源的干细胞参与了肾小管修复过程 Poulsom R, et al； Bone marrow contributes to renal parenchymal turnover and regeneration. J Pathol, 2001, 195（2）: 229235.,ATN 动物模型 ANIMAL MODEL,Lin等发现从Rosa26雄性大鼠体内分离出的造血干细胞能够表达-半乳糖苷酶。将从雄性大鼠提取的造血干细胞移植入行单侧肾脏缺血再灌注损伤雌性非转基因大鼠体内， 4周后在肾小管上皮部位能检测到表达-半乳糖苷酶的细胞； Lin F, et al: Hematopoietic stem cells contribute to the regeneration of renal tubules after renal ischemia-reperfusion injury in mice. J Am Soc Nephrol 2003; 14（5）:11881199,肾小管新生细胞的来源：1.肾小管上皮细胞2.肾脏内固有的干细胞3.循环中的干细胞，包括从骨髓入血的干细胞,干细胞和急性肾损伤 STEM CELL & AKI,ATN大鼠模型 IR MODEL,冯春月 单娟萍 蒋欣欣 Kunlin Jin 陆明晰 叶有新：祖细胞样肾小管细胞在急性肾小管坏死修复中的作用 中华肾脏病杂志 2011.27（3）,Youxin Ye , Bingyin Wang , Xinxin Jiang, Weiming Hua , Jian Feng, Hua LiMei Jin, Yingjuan Ying, Wenjuan Wang, XiaoOu Mao, Kunlin Jin ：Proliferativ