系统性红斑狼疮之血液系统损害

系统性红斑狼疮血液系统损害,典型病例,张XX，25y反复面部红斑12年，泛发全身伴发热1周,典型病例,典型病例,甲强500mg+丙球20g,甲强80mg,甲强60mg,甲强32mgQd20mgQdN,甲强22mg,入院前,内容,内容,病理生理学基础,SLE患者约有半数以上有血液系统受累,自身反应性淋巴细胞自身抗体炎症细胞因子,RBC WBC PLT,治疗的药物继发感染,骨髓祖细胞、造血微环境及外周血细胞,病理生理学基础,T细胞功能紊乱（CD8+T细胞功能缺陷）,产生自身抗体的B细胞失去抑制,自身抗体产生增多,多种自身抗体免疫复合物,网状内皮系统对血细胞清除,外周血细胞受损,骨髓中活化的淋巴细胞,直接免疫破坏,释放炎症因子,骨髓造血细胞骨髓基质细胞,造血微环境异常,造血功能受损,病理生理学基础,SLE血液系统损害表现及其病因,贫血,白细胞减少,非免疫性因素：慢性病贫血、EPO不足、铁代谢异常、失血、脾功能亢进免疫性因素：自身免疫性溶血性贫血、微血管内溶血性贫血、再障、纯红细胞再生障碍性贫血,血小板减少,自身抗体的产生、药物毒副作用、合并感染、凋亡增加,自身抗体的产生、体内分布异常、病毒感染、药物毒副作用、体内血栓形成,一、贫血,最常见，约60%80%活动期SLE患者可出现，贫血程度与病程长短与病情严重程度相关，多数为轻中度，少数为重度。,（一）非免疫因素,慢性病贫血（ACD）,EPO不足,铁代谢异常,正细胞正色素小细胞低色素贫血血清铁正常或、总铁结合力、血清铁蛋白炎症因子增多导致EPO较少骨髓对贫血的代偿性增生反应抑制,肾损害：EPO生成减少，导致红细胞生成；尿毒症时有毒物质使红细胞脆性，寿命缩短；合并肾炎，影响EPO的产生、生物学作用及对激素的反应性；抗EPO自身抗体,单核-巨噬细胞系统释放储存铁不足，铁利用不良，导致骨髓红系造血细胞功能异常；使用非甾体类抗炎药及口服抗凝药致月经过多、胃肠道失血；炎症因子增多，影响铁代谢,（一）非免疫因素,淋巴毒素,失血,脾功能亢进,SLE淋巴细胞所产生的淋巴毒素抑制骨髓红细胞的生成,可伴有月经过多、消化道出血等内脏出血,红细胞吞噬增多,（二）免疫性因素,自身免疫性溶血性贫血,微血管内溶血性贫血,SLE相关再障,自身抗体/补体吸附于红细胞表面，导致红细胞破坏增速引起溶贫。1.多克隆免疫球蛋白及自身抗体包被红细胞2.血清中存在造血干细胞的抑制物温抗体，与红细胞结合被巨噬细胞吞噬；,微血管内膜部分血栓形成、狭窄或坏死，红细胞流过发生摩擦，发生机械性溶贫。,1.SLE治疗相关药物：MTX、AZP、氯喹等；2.骨髓血管发生坏死性炎症，造血微环境异常，不利于造血干细胞生长3.骨髓抑制。4.T细胞亚群发生变化,（二）免疫性因素,纯红细胞再障,1.自身抗体产生2.T细胞介导的红细胞生成的抑制3.病毒感染4.某些细胞因子可抑制红细胞集落形成单位的形成,发生率次于贫血，主要是粒细胞及淋巴细胞减少，机制可能与以下因素有关粒细胞或淋巴细胞抗体导致外周血白细胞被破坏，骨髓造血功能抑制；肿瘤坏死因子诱导细胞凋亡增加，淋巴细胞亚型比例及功能异常；脾亢；活动期造血干细胞的生长增殖存在缺陷；免疫抑制剂；合并感染，白细胞消耗增加。,二、白细胞减少,发生率为7%50%（平均14%）自身抗体：包括血小板抗体、抗血小板生成素（TPO）抗体、抗TPO受体抗体、抗心磷脂抗体（ACA）等，可抑制和破坏巨核细胞、PLT的产生；细胞免疫：T辅助细胞和抗原提呈细胞的活性及相互作用，IgG型抗血小板抗体的产生受其调节；PLT分布异常：脾亢时，脾池中PLT，循环中PLT；病毒感染；治疗相关药物副作用；微血管血栓，形成血栓性血小板减少性紫癜（TTP）；与疾病活动相关。,三、血小板减少,内容,自身免疫性溶血（AIHA）,临床表现：起病慢，多数表现为乏力、发热、黄疸、尿色深黄、脾大。少数病例科发生急性溶血危象，表现为发热、恶心、呕吐、腰痛、血红蛋白尿、烦躁、甚至急性心衰、肾衰、DIC等。实验室检查：红细胞破坏增加：RBC、HGB、TBil、Fe、LDH红系代偿性增生：网织红、外周血红细胞大小不等、骨髓涂片有核细胞增生旺盛、红系增生活跃；Coombs试验（+）：为诊断AIHA的重要指标。与溶血严重程度无关。,微血管性溶血性贫血（MAHA）,临床表现：伴有不同程度的皮肤黏膜出血。溶血多且可突然加重而出现发热、黄疸和贫血，发展快，死亡高。实验室检查：外周血涂片碎裂红细胞在3%以上，余约同AIHA,再生障碍性贫血（AA）,发病率不高，国内仅有部分个案报道。临床表现：以贫血、感染、出血为主要临床表现。实验室检查：血象：全血细胞减少，正细胞正色素贫血。骨髓象：多部位骨髓增生减低，粒、红及巨核细胞减少，多数骨髓小粒空虚，骨髓活检示造血组织均减少。,纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）,临床表现：进行性严重贫血，正细胞正色素或轻度大细胞性贫血，网织红减少或缺如，WBC及PLT政策，无出血、发热、肝脾大。实验室检查：特点是贫血显著，WBC和PLT正常。,缺铁性贫血,临床表现：乏力、倦怠、头晕、眼花。组织缺铁表现为精神行为异常，易怒、异食癖、烦躁，口腔炎、舌炎、毛发干枯、脱落、皮肤干燥，指甲缺乏光泽、匙状甲。实验室检查：小细胞低色素型贫血，血清铁、网织红、总铁蛋白结合力。,慢性病性贫血,临床表现：轻中度贫血，进展慢，常被原发疾病表现掩盖实验室检查：正细胞正色素或小细胞低色素贫血，网织红正常或、血清铁或总铁结合力均,其他,慢性肾功能不全失血性贫血,白细胞减少,发生率为18%50%。临床表现：轻度减少无症状，明显减少、时间较长可出现感染、乏力等症；实验室检查：WBC、淋巴减少为主，中性粒细胞在活动期可核左移，但总数一般正常。,血小板减少,发生率7%30%，严重减少（PLT50109/L）的发生率为5%10%。血小板减少与疾病活动及骨髓增生异常有关。临床表现：轻度减少（80100109/L）无临床出血症状；中度减少（5080109/L）部分患者出现皮肤、黏膜出血，月经量多；重度减少（50109/L）多数出现自发性出血；当20109/L时极易出现颅内及内脏出血。实验室检查：PLT100109/L，骨髓表现为增生活跃，巨核细胞正常或增多，无成熟障碍，亦可表现为骨髓增生低下，巨核细胞少或未见，伴成熟障碍。,内容,预后及管理,SLE患者中，合并血液系统异常的占75%86.2%，临床上常出