慢性疼痛的治疗杨旅军

慢性疼痛的治疗,华东医院麻醉科杨旅军,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感受和情感体验，它伴随着现存的、潜在的或莫须有的组织损害。Pain is an unpleasant sensory and emotional experience associated with actual or potential damage, or described in terms of such damage.,疼痛治疗的意义及麻醉医师的作用,治疗疼痛是人类生存史上的奋斗目标。疼痛已被WHO列为第五大生命体征。麻醉医师是为治疗人类最严重的医源性疼痛而出现的。他们应当担负起治疗疼痛的历史使命。从50年代起，Bonica 开始倡导由麻醉医师为主联合其他医师进行疼痛治疗工作。目前为止，世界各国都成立了以麻醉医师为主体的疼痛治疗中心。,慢性疼痛的概念,一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的治愈时间，或间隔几个月至几年复发，持续达1个月者称为慢性疼痛。急性疼痛仅仅是一个症状；慢性疼痛本身则是一种疾病。,急性疼痛与慢性疼痛的区别,一、急性疼痛的特点疼痛始发迅速，持续时间相对较短；一般有较明确的病因；疼痛与病变的程度成正比，常伴有明显不适；伴有交感神经兴奋的临床表现；随着病因的消除而逐步减轻或消除。用适当的止痛药或方法治疗常有效。,二、慢性疼痛的特点,疼痛持续时间较长；病因通常不够明确；伴有疼痛行为（呻吟、面部痛苦表情、步态和体位改变等）；无交感神经兴奋的临床表现；一般存在心理和神经因素的影响。治疗比较困难，常不能以单一止痛药物或方法缓解，需综合治疗。,慢性疼痛的分类,一、疼痛的特性 良性痛与恶性痛二、疼痛的来源 病源性与医源性三、疼痛的部位 躯体性与内脏性四、疼痛的机制 感受性与神经性五、疼痛的类型 持续性、发作性与间歇性。六、疼痛的程度 轻度、中度与重度,慢性疼痛的诊断,一、详细的病史资料一般病史 包括疼痛的发生、疼痛的特征、治疗过程、治疗方法和时间等；同时了解病人的全身情况和其所患夹杂症。疼痛的特征 (PQRST) P palliative factors and provocative factors. 缓解因素和加剧因素。Q quality. 性质。R radiation. 放射。痛放射常常具有其特征性，能为诊断提供线索。S severity.程度 VAS 010级。 T timing. 痛的发生时限，持续、间歇或发作性，伴发于何种动作。,二、体格检查,全身的系统性检查 全面地了解患者的全身情况。 疼痛局部的检查 触痛、压痛、叩痛等；疼痛的范围。 三、实验室和特殊检查 常规化验和X线检查； B超、内窥镜、CT、MRI和ECT等 ,对鉴别诊断很有帮助。,诊断的内容,明确疼痛的原因、病变的性质明确病变的组织或器官明确病变的部位和深浅明确病程的急缓明确患者体质、重要脏器功能明确病人的精神状态、性格特点明确疾病的病理改变明确是否疼痛科的治疗适应症估计治疗效果和预后,慢性疼痛的治疗,慢性疼痛的常用治疗方法全身药物治疗神经阻滞疗法理疗中医中药（针灸）其他,重点介绍,药物治疗,外周性镇痛药解热镇痛药或非麻醉性镇痛药中枢性镇痛药麻醉性镇痛药镇痛辅助药(1)抗抑郁药；(2)抗癫痫药；(3)局麻药; (4)肌肉松弛剂；(5)Benzodiazepines ; (6)巴比妥类；(7)神经安定药；(8)抗组胺药； (9)拟交感类药；(10)皮质激素类；(11)中枢兴奋剂。,外周性镇痛药,作用机理 通过抑制环氧化酶，减少前列腺素的合成，达到止痛目的。止痛程度中等，同时具有抗炎、退热和抗风湿作用。常用药物 （略）常见不良反应 胃肠道反应； 血小板功能障碍；肝肾功能损害；易产生过敏反应。近年来的进展 环氧化酶2抑制剂的应用,中枢性镇痛药,麻醉性镇痛药的分类作用机制分类：a.纯激动剂；b.激动-拮抗剂；c.部分激动剂。作用强弱分类：a.弱阿片类药物; b.强阿片类药物。常用麻醉性镇痛药 （见后）常见不良反应恶心呕吐、便秘、尿潴留、镇静、低血压、呼吸抑制、耐受性、依赖性等。,常用麻醉性镇痛药,吗啡芬太尼一族哌替啶（度冷丁）羟可酮（泰勒宁是与扑热息痛的合剂）可待因丁丙诺菲（Buprenorphine）布托啡诺（Butorphanol） 曲马多,常用的阿片受体激动-拮抗剂,镇痛新（Pentazocine）丁丙诺菲（沙菲Buprenorphine）布托啡诺（诺扬Butorphanol） 纳布啡（Nalbuphine）作用特点：生物利用度较差；镇痛强度相对较弱，有封顶效应；较少产生依赖性；可引起烦躁不安、心血管兴奋等反应。,神经阻滞,痛点阻滞周围神经阻滞交感神经阻滞椎管内阻滞硬膜外阻滞 硬膜外注入皮质激素； 硬膜外注射局麻药+阿片类药； 硬膜外注入神经破坏剂。 蛛网膜下腔阻滞 乙醇注入阻滞法；酚甘油注入阻滞法。脑垂体阻滞（破坏）,硬膜外阻滞,硬膜外注射皮质激素硬膜外置管注入局麻药+阿片类药；硬膜外导管部分行皮下隧道或皮下植入pot。硬膜外注入神经破坏剂.注入无水乙醇 a)操作过程；b)分次注药；c)减轻注射痛。.注入酚甘油10%-15%的酚甘油（国内报道）。,蛛网膜下腔阻滞,一)乙醇注入阻滞法1）操作体位 2）穿刺部位的选择；3）给药剂量； 4）术后注意事项。二)酚甘油注入阻滞法1）操作体位； 2）穿刺部位的选择；3）给药剂量； 4）术后注意事项。,神经阻滞治疗的注意事项,尽可能诊断明确，避免禁忌症尽可能取得病人的信任，使其树立信心应说明相关并发症，并取得签名同意采用影像学检查辅助治疗，减少并发症规范操作，密切观察，避免严重并发症配合其他方法综合治疗以取得最大疗效。,常见的慢性疼痛疾患,头面部偏头痛血管紧张性头痛三叉神经痛颈肩部及上肢颈椎病肩周炎肱骨外上髁炎腱鞘炎和腱鞘囊肿,胸腹部痛,带状疱疹痛心绞痛上腹内脏痛腰骶部腰椎间盘突出干性坐骨神经痛髋关节痛膝关节痛足部痛,癌痛的治疗,癌症致痛的机理癌症本身所致的疼痛；（见下叶）。癌症治疗所致的疼痛；手术后疼痛 神经损伤、手术疤痕。放疗后疼痛 a) 组织损伤，炎症、缺血坏死，压迫牵拉神经和其它敏感组织； b)神经损伤。 化疗后疼痛 a)多发性神经病变；b)激素治疗的并发症；c)多发性粘膜炎或溃疡。 癌症病人合并其他慢性疼痛,癌症本身所致的疼痛,癌肿压迫或累及神经组织；癌肿发展牵张包膜、筋膜、骨膜等；癌肿侵蚀压迫淋巴管、血管造成水肿，局部缺血、瘀血及继发感染；癌肿压迫或阻塞空腔脏器，造成梗阻；痛阈降低 生理性 a) 肿瘤坏死崩解，释放前列腺素、肽类致痛物质； b) 组织 缺血、变性、坏死，并发感染；心理性 失眠、焦虑、恐惧、担心、抑郁和心理上的孤独等。,癌痛的治疗措施,针对肿瘤的治疗措施针对疼痛的治疗措施药物治疗神经阻滞疗法外科方法化疗和放疗中医中药死亡前的治疗（临终关怀）, 镇痛药物治疗,药物止痛的原则（共四条）.尽量采用口服，按阶梯、按时间给药I级 非阿片类镇痛药+辅助药；级 弱阿片类镇痛药+I级药物；级 强阿片类镇痛药+I级药物；.药物治疗同时进行不良反应防治a)解热镇痛药 胃肠道症状b)阿片类药物 恶心呕吐、便秘。,. 严格遵循用药个体化的原则,A.药物的个体化选择对某个个体最合适的药物。B.剂量的个体化阿片类药物可用 a)滴定法(titration)；b)吗啡实验法。镇痛强度之比：口服:皮下=1:2；口服:静脉=1:3；静脉:硬膜外=1:5-10；硬膜外:蛛网膜下腔=1:10。 . 合理选用辅助药物目前为止没有单一理想药物，需多药物综合治疗方能奏效。,其他治疗方法,外科方法止痛化学疗法姑息性放疗中医中药中药针灸气功 郭林气功等，有全身调理及一定的抗癌作用。,临终前的治疗（临终关怀）,一）治疗原则以病人为中心的，减轻症状为主的姑息治疗。二）临终关怀(Hospice care)与安乐死(Euthanasia)三）临终关怀的任务满足病人最后的生理和心理要求，让他有尊严地、尽可能舒适地走完人生的最后路程。(1)尽可能直接控制症