胆道蛔虫病

1,胆 道 蛔 虫 病,2,胆道蛔虫病祖国医学称为蛔厥。是胆道蛔虫的严重并发症。是由于肠蛔虫上窜钻入胆道所致。好发于儿童及青少年，尤以农村多见。,3,一. 病因：,（一） 蛔虫寄生环境改变而上窜。 一般情况下，蛔虫寄生在人体小肠中下段，当其寄生环境发生改变时，蛔虫即可上窜到十二指肠、胃。如饥饿、受寒、腹泄、胃肠功能紊乱、驱虫药使用不当等都可使其居住环境变化。,4,（二） 蛔虫有喜碱恶酸和钻孔的癖性。,上窜到十二指肠的蛔虫，可逆硷性胆液、胰液而钻入胆道形成胆道蛔虫。,5,（三） 胆总管口括约肌功能失常，Oddi括约肌松驰。,因炎症、结石，胆道功能失常，使oddi氏括约肌松弛，蛔虫更容易进入胆道内。,6,二. 病理：,（一） 病理改变： 当蛔虫正在钻入胆道时，刺激胆总管口括约肌产生强烈痉挛，因而产生阵发性剧烈绞痛。而蛔虫部份进入时最为剧烈。当蛔虫完全钻入胆道后，疼痛反而减轻，绞痛消失，变为持续性胀痛或隐痛。窜入,7,胆道的蛔虫多在肝外胆管，但也可以进入胆囊或肝内小胆管，甚至钻破肝包膜进入腹腔。钻入的蛔虫多数为一条，但也有数条或十多条者。,8,（二） 病理转归：,1. 继发感染； 钻入胆道的蛔虫带入肠道细菌，主要是大肠杆菌。细菌生长繁殖，经过一段时间可继发胆管炎、胆囊炎、肝脓肿。,9,2. 胆道梗阻 蛔虫阻塞胆道，并继发胆总管口括约肌炎，可引起胆汁排出受阻，发生黄疸，但一般较轻，也可继发急性胰腺炎。3. 胆道出血 继发胆管炎及蛔虫机械性损害，可合并胆道出血。甚至蚀破较大血管而引起胆道大出血。,10,4. 胆道穿孔； 有时进入胆道的蛔虫可致胆道穿孔而引起胆汁性腹膜炎。 5. 远期继发胆管结石和慢性胆管炎。 钻入胆道的蛔虫，有少数可自行退出。但多数进入胆道的蛔虫，因环境改变，缺乏营养而死亡。蛔虫腐烂，尸体及虫卵可成为原发性胆管结石的核心，常有慢性胆管炎。,11,三. 临床表现,（一） 症状： 胆道蛔虫的主要症状表现是突然发生剑突下偏右阵发性“钻顶样”剧烈绞痛。病人常抱腹屈膝、或辗转不安、难以自止，并伴有面色苍白、大汗、四肢厥冷，呻吟不止，呕吐苦水或有吐蛔。腹痛间歇期病人又可安静如常人。再次绞痛发作时又如前难以忍受。,12,腹痛可向右肩背部放射。腹绞痛的时间由十几分钟至几十分钟不等，当蛔虫完全钻入胆道或退出后，绞痛消失。 蛔虫进入胆道12天，可因继发胆道感染而有发烧、寒战，轻度黄疸。,13,（二） 体征,体征检查时仅在剑突下偏右有局限性轻微深压痛，无腹肌紧张及反跳痛。 上述腹绞痛程度重而体征轻是胆道蛔虫临床表现的典型表现。 23天后继发胆道感染时右上腹可出现压痛和腹肌紧张。,14,（三） 实验室检查,白细胞计数轻度升高、嗜酸性粒细胞增多；大便中可查到蛔虫卵。,15,四. 诊断与鉴别诊断,（一） 诊断要点：1. 上述典型症状、体征。 具有突然发生剑突下“钻顶”样剧烈绞痛，呈阵发性发生，而体征检查时仅有剑突下轻微深压痛，而无腹膜炎体征，即应考虑胆道蛔虫。,16,2. B超胆管内双线影，即可确诊。 具有上述典型的症状重而体征轻的临床表现，再进一步作 B 超检查，发现胆管扩张，胆管内双线影，即可确诊为胆道蛔虫。,17,（二） 鉴别诊断,1. 胃十二指肠溃疡病 过去有溃疡病史、无呕蛔史，疼痛程度轻。缓解时作B超及钡餐检查有助于鉴别诊断。,18,2. 胆系结石和感染 过去多有反复发生右上腹部疼痛病史，急性发作时，一般除有腹痛外，常有发烧、寒战黄疸等结石梗阻和感染症状。右上腹压痛腹肌紧张，白细胞计数及分类计数明显增高。急性期可作B超，缓解后作胆道造影检查鉴别。但胆道蛔虫可与胆道结石、胆道感染同时并存。,19,3.急性胰腺炎 腹痛偏于左上腹为主，腹部压痛腹肌紧张明显，体温、血象增高，可有移动性浊音，血、尿淀粉酶增高。B超检查有助鉴别。,20,五. 治疗,胆道蛔虫主要是非手术治疗。治疗原则是解痉、镇痛，利胆驱蛔，控制感染，纠正水、电解质紊乱。胆道蛔虫绝大多数病例都可采用中西医结合非手术治疗，只有极少数有严重并发症时才须手术。,21,（一）非手术治疗方法,1. 解痉止痛： 阿托品0.5mg杜冷丁50mg联用，肌注。 杜冷丁50mg异丙嗪25mg联用，肌注。 针刺。内关、上脘、足三里、太冲、胆俞。 食醋加葱头搗烂，内服有安蛔止痛作用。,22,2. 利胆驱蛔： 乌梅汤加大黄、芒硝； 驱蛔灵或肠虫清；使用驱蛔药必须在疼痛缓解后才能应用。 33MgSO4或颠茄合剂。,23,3. 内窥镜取蛔： 效果确切、立竿见影。是目前治疗胆道蛔虫最好方法。4. 补液和抗生素使用。,24,（二） 手术治疗1. 适应证：胆道蛔虫合并胆管结石继发严重感染 胆道蛔虫并发ACST或急性化脓性胆囊炎 或坏疽性胆囊炎； 胆道蛔虫并发胆道穿孔、胆道