《肿瘤病理学概论》

肿瘤病理学概论,第一部分：肿瘤病理学总论,一。肿瘤的定义、命名和分类二。肿瘤病理学的常用术语三。肿瘤的组织发生及基本形态特征四。肿瘤的良、恶性及对机体的影响五。肿瘤病理的诊断规范及注意事项六。影响肿瘤患者预后的形态学因素七。现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,一、肿瘤的定义、分类和命名（1）,（一） 肿瘤的定义：,是机体局部组织的细胞在各种内在和外界的致瘤因素长期作用下，逐渐发生的过度而不协调生长所形成的异常新生物（neoplasm）；它是由正常细胞获得了新的生物学遗传特性转化而来，并伴有分化和调控的异常；其诱发的刺激因素消除后，仍继续其与机体不相协调的过度生长。,*真性肿瘤（Tumor):,一、肿瘤的定义、分类和命名（2）,（二）肿瘤的分类依据： （1）生物学特性： 良性肿瘤 交界性肿瘤 恶性肿瘤 （2）组 织 来 源： 癌 肉瘤 （3）功 能： 按淋巴细胞亚群分类： B细胞性、 T细胞性（抑制/辅助）、内分泌性肿瘤 （4）分 化程 度： 分化型、未分化型,一、肿瘤的定义、分类和命名（3）,（三）肿瘤的命名（1）：,*良性肿瘤命名原则： XX 部位 + XX 组织 + 瘤 如：背部脂肪瘤，结肠腺瘤,*恶性肿瘤(Cancer)命名原则： 癌（Carcinoma): 来源于上皮组织的恶性肿瘤； 肉瘤 (Sarcoma): 来源于间叶组织的恶性肿瘤。,*交界性肿瘤：如：卵巢交界性乳头状粘液性囊腺瘤,一、肿瘤的定义、分类和命名（4）,（三）肿瘤的命名（2）- 特殊命名：,*以人名命名：如：Hodgkin 病; Kaposi 肉瘤; Bowen 病,*以细胞形态命名： 如：燕麦细胞癌，印戒细胞癌 等,*以解剖学名称命名：如：胸腺瘤、松果体瘤、颅咽管瘤,*以分泌激素或功能命名：胰岛素瘤、胃泌素瘤、APUD瘤,*复合性命名：如：血管脂肪瘤、纤维腺瘤、骨软骨瘤,*以细胞嗜色特性命名：嗜银细胞癌、嗜铬细胞癌 等,二、肿瘤病理学常用术语（1）,* 瘤样病变（Tumor-like lesion):,是一大组与肿瘤相似的增生性病变，其本质 不是真性肿瘤，而是一种组织的畸形。如血管瘤、 错构瘤等。*有些组织的瘤样病变可转变成真性肿瘤，如色素 性绒毛结节性滑膜炎可变为滑膜肉瘤， 应视为癌前病变处理。,二、肿瘤病理学常用术语（2）,* 错构瘤（Hamartoma):,为先天发育障碍所致的局部组织生长过多，结构 错乱的一类瘤样病变。基本特征：1）介于畸形与真性肿瘤之间，不同程度兼有两者特征；2）瘤中各种组织虽增生过度，但细胞分化成熟，一般无异常分化表现，只是结构紊乱；3）生长缓慢，到一定程度即停止生长，与机体生长相协调。,*先天性全身性纤维瘤病、脂肪瘤病、 血管瘤、淋巴管瘤、色素痣等。,二、肿瘤病理学常用术语（3）,一般指组织细胞的增多，同时常伴有细胞的肥大，但无异形性。它是在某种刺激（如理化、生物的）因子作用下，引起组织与细胞的生理性或病理性变化。一旦刺激因子去除，可恢复到正常状态。 *被覆上皮：上皮组织增厚，细胞增多。 *间叶组织：细胞增多，排列紧密等。,* 增生(Hyperplasia):,二、肿瘤病理学常用术语（4-1）,* 不典型增生(Atypical hyperplasia;Dysplasia)：,属于癌前病变。指上皮细胞的异型增生，即增生的细胞大小、形态、排列等方面均有异于其正常的成熟细胞，尤以细胞核的异形性最突出。其处于一种不稳定状态，在某种因素继续作用下可转变为恶性肿瘤；如去除某些因素，又可恢复至正常状态。,（一）概念：,二、肿瘤病理学常用术语（4-2）,* 不典型增生（Atypical hyperplasia;Dysplasia):,(二）分类： 1）炎性：一般不发生恶性转化，为DNA二倍体； 2）瘤性：可发生恶变，是真正的癌前病变，多为 DNA非整倍体。应密切随访观察。,（三）分级：,I 级：轻度，病变位于上皮全层的下 1/3；II 级：中度。病变位于上皮全层的 2/3；III 级：重度。异形上皮细胞几乎累及全层。,二、肿瘤病理学常用术语（5）,* 原位癌（Carcinoma in situ):,又称上皮内癌、浸润前癌、本位癌等。重度不典型增生的上皮细胞已累及上皮全层，但未侵犯基底膜。其是最早期的癌，是不可逆转的。 *癌细胞核形不规则，核膜增厚，染色质增粗， 核仁突出，核浆比例增大，有丝分裂增多。 *癌细胞 DNA 分析主要为增殖倍体及较多 非整倍体。,二、肿瘤病理学常用术语（6）,* 分化（Differentiation):,在肿瘤病理学中是指肿瘤细胞与其发生部位的成熟细胞的相似程度。肿瘤细胞分化越好，与其相应的起源组织越近似；分化越差，成熟程度越低，则偏离正常越远；反映在形态学上与相应的起源组织差异越大，肿瘤的恶性程度越高。 *分化与肿瘤的生长增殖潜能和 恶性程度成反比。,二、肿瘤病理学常用术语（7）,* 间变(Anaplasia):,在肿瘤病理学中指细胞缺乏分化，与其起源的正常细胞差异很大，表现为显著的异形性、幼稚性和生长活跃性。间变为一种分化未成熟且同时伴有异常分化，即间变的肿瘤细胞不仅原始幼稚分化低，而且在分化过程中偏离常轨，发生了质的变化。,* 隐匿癌：,指原发癌非常小，临床上未能发现，首先发现的是转移性癌。,* 如：甲状腺隐匿性乳头状癌，直径 1 CM，但 40%病例术前已有颈部淋巴结转移。,二、肿瘤病理学常用术语（8）,二、肿瘤病理学常用术语（9）,* 化生（Metaplasia):,通常指一种组织或细胞，在某些因素作用下，由一种组织转变为另一种组织。一般认为，组织的化生通常为器官或组织的保护性反应。 *子宫颈管柱状上皮或腺上皮的鳞状上皮化生； *支气管假复层纤毛柱状上皮的鳞状上皮化生。 *胃粘膜上皮的肠上皮化生；,二、肿瘤病理学常用术语（10）,* 早期癌：,指原位癌伴有早期浸润（微灶浸润），可伴有或不伴有淋巴结转移。,*早期胃癌（EGC）：局限于粘膜层或粘膜下层的胃癌，伴或不伴有转移。,二、肿瘤病理学常用术语（11）,* 微小癌(Micro-cancer)：,指体积很小的癌。各种器官的微小癌的标准不一。,*肝微小癌：单个癌结节或相邻两个癌结节的直径 之和 &=3cm， 小 肝 癌：直径 5 cm 两者临床上多无症状，又称亚临床肝癌。 *胃微小癌：直径 0.5 cm 小 胃 癌：直径 3 LN（+）：5年生存率 35。8%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（2）,（2）脉管内瘤栓：与患者预后有关,乳腺癌（826例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：51% 10年：30% 淋巴管瘤栓（-）： 5年：64% 10年：46.6%胃 癌（516例）：淋巴管瘤栓（+）： 5年：10.3% （-）： 5年：25.6% 血管瘤栓（+）：5年生存率 10% （-）：5年生存率 20.4%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（3）,（3）肿瘤浸润范围：癌瘤浸润范围对患者预后 是十分重要的。,食道癌（271例）：癌局限于食道内，5年生存率 40。4% 癌穿透肌层， 5年生存率 24。4%胃 癌（514例）：癌累及浅肌层，5年生存率 54。2% 癌累及深肌层，5年生存率 29。5% 癌累及浆膜层，5年生存率 17。8% 癌累及浆膜外，5年生存率 10。2%,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（4）,（4）肿瘤的生长方式：对患者预后有意义， 与肿瘤的浸润生长能力密切相关 团快状生长：预后好于巢状和弥漫性生长者； 巢 状 生长：预后介于团快状和弥漫性生长者之间； 弥漫性生长：预后最差,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（5）,（5）肿瘤大小：对预后有一定意义,食管癌（524例）：1 - 3 cm: 5年生存率 27.4% 3.1-5 cm: 5年生存率 25.8% 5.1 cm: 5年生存率 24.6%胃 癌（967例）： 2 cm: 各组间5年生存率无差异肺 癌（200例）： 5 cm: 5年生存率 23.2% (p0.05),六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（6）,（6）肿瘤的间质反应：,反应成分：（1）瘤床的淋巴细胞（TIL）、浆细胞反应 （2）瘤床的结缔组织反应（纤维包裹）意 义：（1）淋巴细胞反应程度与患者预后呈正相关 （2）肿瘤纤维包裹明显者预后好于无明显包 裹者。,六。影响肿瘤患者预后的形态学因素（7）,（7）引流区淋巴结内淋巴组织增生：,窦组织细胞增生（SH）： 增生程度与预后有一定关系； 胃癌（371例): 5年：(-):1.7%；(+)：25.9%；(+)：26.3%；滤泡中心细胞增生（FH）：增生程度与预后有一定关系； 胃癌（371例）：5年：(-):10.5%; (+):21.6%; (+):37.5%副皮质区增生（PH）： 与预后关系不明确。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用,（一）电镜技术 （Electronic microscopy) （二）免疫组织化学 (Immunohistochemistry) （三）肿瘤细胞动力学及DNA分析 (Cytokinesis and DNA) （四）肿瘤的自动化诊断 (Autodiagnosis) （五）核仁组成区技术 (nucleolar organizer regions) （六）原位杂交技术 (Insitu hybridization),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,FCM提供的肿瘤细胞生物学信息：,1。显示S期细胞在细胞周期中所占比值，直观反映瘤细 胞的增殖活性。（G0+G1期、S期、G2+M期）2。可将肿瘤按DNA倍体类型分为2倍体和异倍体肿瘤： 2倍体（Diploid)肿瘤：所有良性病变均为2倍体 异倍体（Aneuploid)肿瘤：提示异常DNA干系存在。 大多数实体恶性肿瘤的DNA倍体为非整倍 体或多倍体。 * DNA倍体类型可反映肿瘤的恶性程度及生物学行为。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1）,（一）电镜技术：主要解决肿瘤的组织学类型及 组织发生等问题。,（1）癌与肉瘤的鉴别：（2）鳞癌与腺癌的鉴别：（3）小圆细胞肿瘤：（4）黑色素瘤：（5）神经内分泌肿瘤：（6）软组织肿瘤：,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-1）,（1）癌与肉瘤的鉴别：,癌 肉瘤,（1）常有基底膜 有粘多糖物质称为外板（2）有连接复合体 无连接复合体（3）鳞癌有典型桥粒 绝不能有典型的桥粒 无张力微丝,（一）电镜技术在肿瘤病理学诊断中的应用（1-1）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-2）：,（2）鳞癌与腺癌的鉴别：,鳞 癌 腺 癌,有角质小体 可见细胞内腔（内囊）或外腔（外囊）张力纤维 微绒毛较发达桥粒发育良好 有连接复合体（如紧密连接、中间连 接 、 桥粒） 胞浆内常有粘液分泌颗粒,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-3）：,（3）小圆细胞肿瘤的鉴别：,恶性淋巴瘤：神经母细胞瘤： 细胞器少， 无细胞间连接尤文瘤： 未分化癌： 细胞器丰富，有连接，特别是有桥粒 及张力纤维等,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）,（一）电镜技术在肿瘤病理诊断中的应用（1-4）：,（4）黑色素瘤：胞浆内可见黑色素小体或前黑色素小体。 （ 5）神经内分泌肿瘤（APUD瘤）：胞浆内见丰富的轴状 神经分泌颗粒（多为圆形，也可呈珠状、 点状、哑铃状或卵原形，直径 120-180 nm; 中心为 致密的轴心，被膜所包裹） （6）软组织肿瘤：横纹肌肉瘤可见Z线； 平滑肌肉瘤可见肌原纤维和致密小体；,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-1）：,*应用范围： 肿瘤抗原的定性与定位（诊断和鉴别诊断）。,（1）常见肿瘤抗原标志：上 皮 性 肿 瘤： 角蛋白、上皮细胞膜抗原（EMA）恶 性 淋 巴 瘤： 白细胞共同抗原（LCA；CD系列） T系统：Leu1（T细胞共同抗原） Th: Leu3 (OKT4)； Ts: Leu2 (OKT8)神经脊来源的肿瘤：S-100（黑色素瘤、神经纤维瘤等）APUD瘤（类癌）： S-100；NSE（神经特异性酰醇化酶）,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-2）,（2）常用的免疫组化方法： PAP 法：辣根过氧化物酶-抗辣根过氧化物酶 (Peroxidase-antiperoxidase) ABC 法：生物素-卵蛋白复合物 (Avidin-biotin-peroxidase complex) S P 法：过氧化酶标记的链酶卵白素 (Streptavidin/Peroxidase),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-3）：（3）ABC免疫组化染色的主要操作步骤： 1）脱蜡切片水化 2）0.3%H2O2 甲醇封闭内源性过氧化物酶 20-30 分钟；水洗； 3）抗原修复（微波炉、高温高压、蛋白酶等），入PBS； 4）正常血清作用 10-15 分钟，弃掉血清； 5）特异性一抗孵育 60 分钟，PBS洗 3 次（3/次）； 6）生物素标记的二抗作用 30-60 分钟，PBS 洗 3次（3/次） 7）生物素-卵白素复合物（ABC）作用 30-60 分钟，PBS 洗； 8）DAB/AEC 呈色（流水冲洗） 9）苏木素/甲基绿复染，脱水、透明、封片。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（二）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-4）,（4）免疫组化技术在肿瘤病理诊断中的实际应用：目的 主要应用于肿瘤的鉴别诊断（组织起源）、功能分类、 病因、发病机理研究和指导临床治疗等。1。肿瘤组织中相关抗原和癌基因编码产物的测定：CEA、AFP、p212。肿瘤组织中受体的测定：ER、PR、凝集素等；3。肿瘤细胞中病毒抗原的检测：乙肝病毒表面抗原、EB病毒等；4。恶性淋巴瘤的分型和鉴别诊断：B细胞、巨噬细胞、T细胞亚类 5。内分泌肿瘤的功能分类（确定激素类型）：HCG、促生长激素、 降钙素、*嗜铬颗粒素(chromograinin A),七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）,（二）免疫组化在肿瘤病理诊断中的应用（2-5）：,（5）目前免疫组化工作中存在的问题：,1）抗体的特异性较差：如：McAb-S100在部分腺癌和 鳞癌中也阳性；2）技术操作不严格： 抗体浓度、孵育时间、显色时间、 阳性/阴性对照不当等；3）缺乏免疫病理的基本知识：结果的判定、分级误差等。,七、现代技术在肿瘤病理诊断中的应用（3）,（三）肿瘤的细胞动力学及DNA分析：,（1）自显影术 ( Autoradiography)：（2）流式细胞术 * (Flow cytometry)：（3）显微分光光度计技术 (Microspectro-cytometry)：,流式细胞技术（Flow Cytometry ，FCM),通过激光照射，快速自动扫描荧光染色的细胞学标本（通常检查2000个细胞），显示被测细胞的DSNA分布特点与细胞周期，借以揭示瘤细胞的细胞生物学特点，对研究肿瘤的发生、肿瘤的诊断与