强化ICU管理提高医护质量蒋东坡

强化ICU管理提高医护质量,第三军医大学附属大坪医院ICU 蒋东坡,管理出质量！,【ICU历史】,随着社会进步和医学科学的进展，危重病监护医学(CCM)（加强医疗病房，intensive care unit、ICU）已成为一门独立的综合性新兴边缘学科, 是医院中必不可少的医疗单位。能否及时、高效地救治各类或成批急危重症患者，反映了一个国家、一个地区、一所医院的管理水平和医疗技术力量。,ICU,【危重病医学的发展历史】,19世纪中叶，南丁格尔在医院手术室旁设立手术后病人恢复病房。为病人进行护理的时候提供住所，这不但被称为护理学和医院管理上的革命，而且，也被传统观念认为是ICU的起源。Dandy在Hopkins医院建立神经外科病房，不但促进医学专业化的发展，而且使较为危重的病人得到集中管理。,【ICU系统的建立和发展】,二次大战前，Dandy和Cushing建立起第一个24小时管理的术后恢复病房; ICU在二次世界大战中得到空前发展；战后受经济影响则停滞不前。1950年前后由麻醉科医师向外科专业作了推广。二十世纪五十年代脊髓灰质炎流行席卷世界，导致了延髓疾患呼吸衰竭通气支持的需要。美国洛杉矶医院用50多台“铁肺”（呼吸机）抢救呼吸衰竭的病人。,【机械通气的开始】,【技术的进步和推广】,同期的欧洲：1952年Denmark脊髓灰质炎流行Blegdam Hospital31名呼吸肌麻痹患者27名相继死亡麻醉科医生Bjan Ibsen气管插管,【技术的进步和推广】,75名病人手法通气24小时内动员250名医学生用手捏气囊260名护士参加床边护理消耗250筒氧气27名工人更换氧气筒死亡率从87%降低到40%以下,欧洲:Ibsen组织多个专业专家队伍，在实验室配合下建立起一个共有105张病床的抢救单位，给病人进行手动式通气。这个多学科的和先进的医疗单位就是现代完善的ICU的最早尝试。几年后，Frank和John在美国病房里设置了计算机监护系统，系统工程师成为了监护队伍的一部分，护士队伍也得到了发展。这导致护理学分支重症监护护理学的产生。58年美国Beltimore医院麻醉科医师Safar也建立了一个专业性的监护单位，并首次正式命名危重症监护病房(Critical Care Unit, ICU)。至2003年，仅美国已大约有上万个这样的治疗单位。,【 ICU的模式】,中心(综合)或专科ICU？呼吸监护病房(RICU)，冠心病监护病房(CICU)，外科监护病房(SICU)内科监护病房(MICU)等等。现在，美国有专门执照的危重症监护医生，其中2/3是内科医生，其余是麻醉科，儿科，和外科医生。,【危重病医学在中国的发展简史】, 20世纪70年代“三衰病房”（天津） 20世纪80年代ICU在中国出现（北京协和） 1995年台湾省危重病医学会成立 1996年中国危重病医学分会成立 2001年中华各省危重病医学分会相继成立 中国危重病医学的本科教育与学科建设 2005年中华ICU学会成立！ 2008年二级学科！,【危重症监护(治疗)学和ICU】,危重症监护的定义是最大限度地确保病人的生存及随后生命的质量而采取及时的高质量的和大量医学监护的一种医学监护模式。ICU是危重病医学的发源地，也是危重病医学的重要的临床医疗、教学和科研基地。80年代就有学者估计在美国每年200万死亡者中大约有1/3是在“他的真正死亡时间到来之前死亡”，而且其中有1/3可以通过现代危重症医学而得救。本世纪初期，脊髓灰质炎使呼吸衰竭成为不能生存的同义词。但是“铁肺”和人工通气成功的救活了不少患者，使医学界看到了希望，也认识到了抢救设备和专业技术的重要性。,危重病医学科（ICU）,ICU（Intensive Care Unit） 危重病医学学科的临床基地 ICU的中文名称？大陆：重症监护病房或加强医疗病房；香港：深切治疗病房；台湾：加护病房ICU？I See You!,危重病医学与急诊医学的区别,抢救危重病人的两个主要环节是：急症抢救和重症监护，他们之间存在着若干密切的联系，但又有本质的区别。两个独立的专业，分属不同的医学会危重病医学的精髓是连续监护下的治疗，要求做到快速、准确、精细、全面。时间相对较长，负责全院，侧重于院内抢救。急诊主要负责院前急救，其业务核心是“快”，是短时间、相对简单的医疗行为，有“病人的收发室”之称。,ICU的特征,集中最危重的病人集中高科技和贵重的医疗设备集中受过专门训练、掌握危重病医学学科知识与技能、有专门经验的医务人员。利用先进的手段对病人实施24小时的监护和对生命的支持、对不良因素的清除。,【ICU的任务】,ICU应用先进监护设备，严密监测病人的病理生理变化和对治疗的反应；应用先进的生命支持手段对病人实施准确有效的治疗干预，阻止病情的恶化，促使病情的好转。ICU反映的是危重病的综合救治水平，是展示医院医护整体水平的窗口；是衡量现代化医院的重要标志之一；也是医院建设中重要的和不可缺少的治疗单位。,ICU是个年轻学科，危重病人多、病情复杂，抢救任务大、病人周转快，病人的来源靠各科提供，去向靠各科疏导，专科会诊靠各科参与，专科情况靠各科处理，离开了全院各科室的鼎力支持和帮助，ICU寸步难行、一事无成。因此，不仅领导要重视，给更多优惠政策，全院各科室也要大力扶持，把办好ICU看成是自己的一分责任，一分义务，使“办好ICU”成为全院人员的共识。,【全院帮助ICU ！】,ICU与各科室的关系,“关系密切，优势互补，唇齿相依，休戚相关，相互促进，共同提高”。成功的ICU 会弥补各学科的不足，解除大家的后顾之忧，成为大家可靠的后方和理想的基地，反过来，各学科的发展又充实了ICU的内容，为ICU的发展提供了平台。,办好ICU的三要素,能否解决好“三材（才）”是办好ICU的基本条件。“三材（才）”就是病材、器材和人才。,病材是基础，没有病材，无源之水，无本之木，无米之炊，没有生存的基础，谈不上发展提高。 入住ICU的病材的标准：（1）有恢复可能的危急重症病人（2）急性或慢性疾病的终末期，如无法遏制的大出血、恶性肿瘤的临终状态，耗遏已尽的植物人等，ICU不能给予有效的帮助，故不属于ICU收治的范围。,器材是条件，没有必要的监护治疗设备，就难以完成高水平的监护抢救，医疗质量上不了档次。,人才是关键，应该培养和造就一批安心本职工作，思想敏锐，视野开阔，奋发进取，乐于奉献的ICU专业人才，形成一个有朝气、有干劲、有作为的集体。特别是学科带头人应该远见卓识，知识渊博，作风民主，富于开拓进取精神。,ICU的主要技术,呼吸支持技术循环支持技术心肺脑复苏术感染控制技术血液净化技术营养支持技术,【ICU使用价值的评价】,美国马萨诸塞州总医院18张病床的内科监护病房于1977年至1982年期间收治6680例患者中，ICU患者的病死率为7.9%，而全医院包括ICU的为13%。此外，Safar的另一个资料显示，1973年在美国俄例冈州大学中，当各科独立的ICU被一个多专业的ICU取代后，衰竭患者的病死率从30%降到了10%。如何提高ICU使用价值，一直是医学界研究重点。在1986年Knau等总结了美国13家医院中病死率最低的ICU的经验。,【ICU使用价值的评价】,必须采用规范的治疗途径。有一个具有相当权威的，可以处理出入院政策和协调各个医务人员工作的有能力的领导者(院长)。医师、护士要有相当高的专业水平，掌握重症监护技术和熟练各种医疗设备的使用。护士和医生有十分强的协调关系。 总之，危重症监护医学是目前医学界最新学科，ICU已成为医院中不可缺少的治疗单位。“监护”是ICU的精髓，集中处理危重患者的任务，决定了它的多专业性。规范化管理对ICU发展有十分重要的意义。,ICU的作用,医院整体实力的集中体现、医疗水平的“晴雨表”为病人提供最大限度的生命保障减轻临床各科的工作压力为各科的技术创新提供有力保障医护人员的重要培训与科研基地提高医院设备的使用率、增加经济收入直接效益与间接效益社会效益,ICU医护人员的风度,谈吐举止文明、优雅珍视生命、尊重所有人乐于帮助别人善意指出别人的错误虚心接受别人的批评,强化ICU管理、提高医护质量,今天不努力工作、明天将努力找工作！,今天不努力工作，明天将努力找工作！,ICUI See You！？,领导支持方能成功！,人们都这么说 !,学习型ICU！团结ICU！,管理出效益！,ICU医师、护士是什么？,医师护士,“技能型紧缺人才！”,管理出安全！,医院ICU,起步虽晚，但发展迅跑 ；,队伍壮大，但滞后需要 ；,装备精良，但人才太少 ；,效果明显，但问题不少 ；,上了水平，但地位不高 ；,道路艰难，但前景看好！,管理出质量、效益、安全！,规范ICU管理 加强三基培训,提高医护质量！减少医疗、护理差错事故的关键 ！,管理出质量、效益、安全！,保障病人平稳渡过ICU期 避免和减少住ICU的并发症 提高危重病人的康复质量,这是ICU医生、护士的职责 ! 也是医患双方的共同愿望 !,目的,管理出质量、效益、安全！,意外事件为辅 35% 失误（人为过失）65% (Keat 348例事件分析) 杭燕南.当代麻醉学,2002,意外事件原因分析,管理出质量、效益、安全！,患者,男,39岁,择期胆囊切除术。 硬膜外阻滞效果不全。 先后静脉加注哌替啶50mg、异丙嗪25mg 氟派利多10mg、咪唑安定10mg、氯胺酮若干 手术者发现血紫；心肺复苏成功 ,但呈植物人。 年余期内共花医疗费80多万,法院终判再付现金90万元。,170万元！-江苏最大麻醉赔偿案,管理出质量、效益、安全！,麻醉选择错误？ 是管理问题！,管理出质量、效益、安全！,入科前会诊适应症、转运风险； 选择合适的抢救方法和药物， 维持良好的状态； 连续监护、记录、分析生命指征等， 力求使其处于可允许范围之内； 判断仪器的工作状态； 了解病理生理进程，增强团队意识; 适时发现、处理危急情况， 及时有效地处理相关并发症； 及时请求支援！,内容,管理出质量、效益、安全！,始于入科 - 全程管理 抓住重点 - 分级管理 因人而异 - 目标管理 调查研究 - 信息管理 按章办事 - 规范管理,方法,管理出质量、效益、安全！,维持ICU病人生命指征稳定的努力应从入科前开始应贯穿ICU过程的始终 应持续至转出ICU后近期,围ICU期 管 理,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,管理出质量、效益、安全！,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,抓住重点纲举目张,管理出质量、效益、安全！,重 点 ICU管理中的,技术水平差、责任心不强是ICU的杀手 !,管理出质量、效益、安全！,准备不足的插管麻醉诱导 应用肌松药，但是不插管。 ICU、手术室外的麻醉与镇痛 “没有准备（插管、麻醉机）就诱导、大量镇静” 是万万使不得的 噢 ！,呼吸抑制的 其他情况,管理出质量、效益、安全！,患者，男，76 岁；前列腺摘除术后。 硬膜外麻醉，平顺。 术后镇痛 吗啡1.5 mg+生理盐水8 ml， 一次硬膜外腔注射。 送回病房30 min后,发现神情淡漠，呼之不应， 呼吸微弱，口唇紫绀； BP 80/40 mmHg HR 56 bpm,吗啡硬膜外镇痛呼吸抑制1例,胡小雪. 浙江永康市一院,2002,管理出质量、效益、安全！,明确目标 努力实现,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,管理出质量、效益、安全！,了解生命指征的生理范围 评估具体病人的生命指征 制定生命指征可允许的波动范围 努力维持生命指征于此范围之内,目标管理 方法,管理出质量、效益、安全！,冠脉灌注压 心室舒张期 冠 脉 张 力 冠 脉 梗 阻 ,冠 脉 氧 释 放 量 ,冠脉血流 , 动脉氧含量 Hb-O2亲和力,供 氧 量（DO2）,氧 耗 量（VO2）,心 率 心 缩 力 室壁张力 ,心肌 缺氧,心肌氧供-需失调,管理出质量、效益、安全！,常见病因 TURP急性水中毒 诊断标准 血钠 135 mmol/L 轻度 血钠 130135 mmol/L 中度 血钠 120130 mmol/L 重度 血钠 120 mmol/L 补钠速度 血钠1 mmol / (L.h) 补钠量 (mmol) = （125-测定值）体重(kg)0.6/0.5(M/F),低 钠 血 症,补钠目标 血钠 125 mmol/L,管理出质量、效益、安全！,成份容量治疗目标,ASA(1997)推荐,管理出质量、效益、安全！,氧供(DO2)=心排血量(CO)血氧含量(CaO2) 血液稀释对DO2的影响 Hct CO CaO2 DO2 0.30 最 佳 0.25 正 常 0.20 下 降,保持 血液携氧 能力,管理出质量、效益、安全！,中国卫生部(2000) 输血指南,Hb 10 g/dl 不必输血 Hct 30%BV可输全血.,管理出质量、效益、安全！,ICU管理 方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,调查分析 分析调查,“ Absence of evidence is not evidence of absence ” （缺乏证据 不是没有证据） 事出有因 查有实据 对症下药 立竿见影,管理出质量、效益、安全！,常见情况先考虑 不要忘记少见情况 偶发情况也有可能 重事实，不盲从。 危险情况不容回避 人为因素也要查一查,拓宽思路找原因,管理出质量、效益、安全！,ICU病人低血压原因,常见原因 容量不足（绝对和相对） 心功能不全 （心脏本身或心脏外） 药物作用 （镇静、麻醉过深） 副交感神经兴奋 低氧血症和（或） 高二氧化碳血症,少见原因 严重过敏性反应 压力受体刺激 （颈部操作） 误用降压药 偶发事件 测量有误（设备或方法）,管理出质量、效益、安全！,推测 也需以事实为基础,患者 男，77岁。胰头癌根治术。 麻醉 气管插管，静脉复合全麻。 术中 诱导后置入尿管 1h 后未见尿液，推测是“容量”不足。 加速输液。 3 h 内共输入 3250 ml。 依然无尿。气道阻力 SpO2 术毕 见下腹膨似皮球,尿管滑脱； 重插尿管后，尿液泉涌。 呼吸恢复，但双肺有水泡音。 结果 强心、利尿、纯O2正压通气。SpO2 98%。,管理出质量、效益、安全！,流量计关闭致病人缺O2,关O2,6,6,8,10,12,50,25,75,100,FIO2 (%),(min),0,0,0,0,0.5,1.5,木村麻醉机（日本）,14,O2 Flow,（L/min）,管理出质量、效益、安全！,患者 女，58岁。风心换双瓣。 手术 顺利。但复跳后 HR 35 bpm 安置起搏导管起搏 :非同步 80 bpm 5 mA。 术毕 医师想知道自主心率，调低频率至30 bpm。 随即出现室颤。除颤、CPB均无效而死亡。 应当 从非同步到同步，逐渐增加灵敏度后停止起搏。 本例 先减频率，心脏过充盈，高室壁压加重 心肌氧供需失调而室颤。 程 磊. J Clin Anesthesiol, 2003,心脏起搏器调节不当致死 1例,管理出质量、效益、安全！,ICU管理方法 全程管理 分级管理 目标管理 信息管理 规范管理,规范管理,管理出质量、效益、安全！,规范管理!, 重视常规 和 规范 有规有矩 成方成圆,规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理,管理出质量、效益、安全！,管理出质量、效益、安全！,患者 男，成人。食管癌根治术。 麻醉 全麻。插管后听双肺呼吸音清。 平卧后听诊呼吸音“弱”， 一度 BP HR 10 min后 BP=0 ，心博停止。 复苏 发现腹膨，疑导管滑入食管。 重新插管，肾上腺素(1+1+3 )mg。 15 min后， CPR成功。 结果 痊愈出院？ J Clin Anesthesiol，1994 常规及时核实导管位置，挽救生命，省钱百万 !,气管导管滑入食管1 例,管理出质量、效益、安全！,例1 男，52岁。 1992-03-26 全麻下行 胃癌根治术。 诱导时吸“ O2” 即刻 BP，发绀。 用多种药无效 ， 并出现 QRS 增宽 。 继之心搏停止死因不明。 例2 女，68岁。 1992-03-30 硬外下下腹肿块探查。 给杜非1/2 。 切 皮时见血暗。面罩吸 “O2” 。 BP 16/11 11/8 kPaHR 100 80 bpm， RR 20 BPM。50%GW 40 ml IV ,麻黄碱50mg，无效。 血压继降，紫绀加重。插管抢救无果，死亡。 封闭手术室查找原因，发现所给 “O2 ” 实为 “ N2 ” ！,误吸氮气致死 2 例,J Clin Anethesiol,管理出质量、效益、安全！,深静脉断钢丝,原因 处理 违章操作 管针质量 手术取钢丝（不得己） 重复使用 用力不当 “红灯” 还是不闯为好 ！,管理出质量、效益、安全！,患者 男,24岁。胸外伤，血气胸 ,剖胸。 麻醉 气管插管乙醚吸入全麻。 10 min 进胸电凝止血时, 忽听 一声巨响，胸腔炸开， 术野血肉模糊。 J Clin Anesthesiol, 1986 祸不单行，火上加油 ！以身试法，“死”路一条,乙醚麻醉爆炸致死 1 例,管理出质量、效益、安全！,ICU规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理, 严格掌握适应证和禁忌证,管理出质量、效益、安全！,德术并举尽 尽责,称职的ICU医师、护士 上好的管理质量,ICU规范管理常规和规范适应证和禁忌证人才管理,管理出质量、效益、安全！,强调以人为本的原则 提高ICU医生、护士素质 保障危重症病人的安全 改善危重病人康复质量,确立 “三为民”的思想 情为民（病人）所系 权为民（病人）所用 利为民（病人）所谋,时时以 人 为本,管理出质量、效益、安全！,做 “三有”的 ICU医师、护士 - - - ICU医师的基本素质,有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,管理出质量、效益、安全！,做 “三有”的 ICU医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,基本作风(1)爱病人如亲友 敏捷，有条理,管理出质量、效益、安全！,基本作风 (2)需做到 “三勤”,脑勤 勤思考：“病人的反应是否正常？ 对异常情 况多问几个“为什么？” 眼勤 勤观察病情、读仪表 、 看记录。 手勤 勤检查病人的生命指征，并记录。 复杂少见病例事先写出治疗方案。 急救时更需要出“全勤” ！,管理出质量、效益、安全！,得不到常规处理的熟人比生人还生 ！,说得容易，做起来难！但事实告诉你 ：,基本作风(3)需做到 “三一样 ”,生人与熟人一样！ 贫民与官员一样！ 有无 一样！,管理出质量、效益、安全！,基础理论面广扎实联系实际,做三 “有”的 ICU医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,管理出质量、效益、安全！,是 值钱? 还是 值钱?,患儿 女，1岁。剖腹手术。 麻醉 气管插管，氯胺酮强化。 手术失血约50 ml,输全血200 ml。 结果 HR 160 bpm， RR 38 BPM。 自主呼吸时，困难，紫绀。 正压纯O2 通气时，紫绀消失。 加用呋噻咪、西地兰、吗啡 。 2h后 HR 120 bpm RR 22 BPM 拔管送病房.,管理出质量、效益、安全！,基本操作规范熟练,做三 “有”的 icu医师 有认真负责的行医作风 有系统扎实的基础理论 有规范熟练的专业技术,管理出质量、效益、安全！,在规范的基础上求熟练,美梦是追求的目标，并发症是面对的现实 ！,深静脉穿刺： 置管 部位 护理 拔管气管插管： 诱导前准备和检查 呼吸支持 吸痰 拔管纤维支气管镜：,管理出质量、效益、安全！,患者 女，53岁。尿漏修补术。 麻醉 连硬（L5-S1），勉强插管 4 cm。 术毕拔管困难。带出白色组织丝。 病理诊断：神经纤维。 结果 拔管后有腿麻，回病房后渐退。 30 min后，趾可动。 4 h 后下床，但有腓肠肌疼痛。 3 d 后症状消失。 这根导管 质量 真好 ！ J Clin Anesthesiol,1986,拔管时扯断神经 1 例,管理出质量、效益、安全！,患者，男性，成人。肢端肥大症。 气管插管静脉复合全麻。 声门显露困难,插管后出现皮下和纵隔气肿； 手术暂停，继之发生纵隔炎。 待纵隔炎治愈后才择期完成手术。,气管导管捅入纵隔腔 1 例,管理出质量、效益、安全！,规 范,制定科学,内容全面,赏罚到位,贵在坚持,管理出质量、效益、安全！,结 语,ICU临床是高风险治疗技术,管理出质量，ICU的医源性伤害可通过科学的ICU管理降至最低。,ICU管理需 重视ICU队伍的素质教育 强调围ICU期的全程概念 实施因人而异的目标管理 时时事事都要做到规范化,管理无止境，质量不封顶 !,管理出质量、效益、安全！,当心！Be carefol ！,ICU - - - 时刻面临挑战 !,管理出质量、效益、安全！,ICU怎样生存？！,适者生存如果不是强者淘汰弱者，就是弱者淘汰强者！领导者的最大使命就是迫使员工进化！,ICU,大坪医院ICU,强迫！,大坪医院ICU,适者生存！,适者生存是大自然的演变规律，同样也适用于ICU的发展规律。当整个科室失去危机感的时候，就是一个成功科室衰退的开始，也是一个不成功科室死亡的开始。作为科室负责人一定要把员工头脑里小富即安的思维打掉，迫使员工不断进化，只有这样才能换来科室真正持续不断的进步。,不经历风雨，怎么见彩虹？,只有那些勤奋的、历经痛苦的优秀ICU医护人员，才是经得起考验的医护人员。科室要获得持续进步的动力，在任何时候都不能丧失奋斗的精神和勇气，只有让全科同志时刻保持警醒，让科室时刻保持危机感，才会有足够的动力获取持续的进步。