卒中患者的营养风险与营养不良

卒中患者的营养风险与营养不良,各科室住院患者营养不足和营养风险的比例,各科室均存在无营养不良但有营养风险的患者，消化内科该类患者比例最高消化内科的患者营养风险比例最高,占住院患者的比例,蒋朱明.中国临床营养杂志,2008;16(6):335-7,卒中后营养不良,卒中后营养不良（malnutrition）发病率: 6.1%-62% 部分患者病前就存在营养不良（慢性炎性过程）营养不良的患者预后不佳肺部感染、住院时间延长、功能残疾、死亡率增加、死亡有关。,Foley NC, et al.J Rehabil Med, 2009;41:707-713 Johnnson AC, et al. Stroke 2008,39:918-923,FOOD试验：卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素,FOOD Trial Collaboration.Stroke.2003,34:1450-1456,FOOD试验选取3项大型多中心随机对照，旨在对不同营养支持的卒中住院患者的疗效进行比较,相比无营养不良者，卒中合并营养不良明显降低患者的生存率,无营养不良合并营养不良,生存率,距离随机分组后的时间（月）,OR=2.23(95% CI 1.78-3.02),卒中患者白蛋白水平与神经功能缺损严重程度相关,彭斌等 .血清白蛋白水平与缺血性脑卒中严重程度的关系中国神经免疫与神经疾病杂志.2010,Vol17,No.5,mRS3分，平均mRS为1.67分),mRS3分;平均mRS为4.53分)白蛋白中位数38g/L,由回顾性分析可见：卒中患者入院时神经功能缺损程度与血清白蛋白水平呈负相关(r=-0.124，p001)，与胆固醇水平呈正相关(r=-0.047，P0.05)。,白蛋白中位数41 g/L,卒中后营养不良的原因,吞咽障碍（Dysphagia）:40-60%卒中患者首先表现为吞咽障碍；大部分患者（60%）吞咽功能在卒中后1月恢复，但约40%患者在1年后依然有吞咽障碍意识障碍精神因素（抑郁焦虑）既往存在营养不良、食欲减退等 其它：医源性,Maan G, et al. Stroke 1999;30:744-748Crary MA, et al. Nutr Clin Pract. 2006;21:576-586Jayasekeran V, et al. Gastroenterology 2010;138:1737-1746,吞咽障碍导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因。 -中国卒中患者营养管理专家共识2007,相对危险度（ RR） 分别为 1.08 (95%CI 为（1.01-1.16 ）和4.38 (95%CI 为（1.94 16.09）。,卒中患者入院后营养不良的独立危险因素,由研究可见：高龄、吞咽困难是卒中患者入院2周后发生营养不良的独立危险因素,脑卒中患者入院第1天和第14天的营养指标对比,MC：上臂周径；TSF：三头肌皮褶厚度；MAMC：上臂肌肉周径；HP：血红蛋白；TP：总蛋白；TF：转铁蛋白,由研究可见：入院时ESS和营养不良是影响患者3个月后BI 的独立危险因素,相对危险度（RR）分别为0.78 (95%CI 为0.66-0.92 ）和1.71 95%CI 为（1.56-1.91）,不同营养支持途径患者入院时病情和3个月时预后,注：与A组同期比较， *P0.05GCS: Glasgow昏迷评分；ESS：欧洲脑卒中评分；BI：生活指数,急性脑卒中患者分组：A组：正常进食组B1组：管饲持续营养液组B2组：分次管饲普通流质组,急性脑卒中患者的营养状况及营养支持。陈向燕等。中国卒中。2006（11）：764-767,早期营养支持治疗是卒中患者综合治疗的重要一环,需修饰,卒中患者早期肠内营养支持可改善疾病整体预后,由研究可见：入院21天神经功能的恢复情况，早期肠内营养（EEN）组显著优于晚期EN组。,研究组：发病3天内给予EN。对照组：发病10天内给予EN,: P0.05,P=0.006,由研究可见：入院21天早期肠内营养（EEN）组总感染率显著低于晚期EN组。,临床营养支持有意于改善预后,并发症的发生率,1831例外科患者中，827例存在营养风险（NRS 20023分）的患者得到营养支持的患者，并发症，尤其是感染性并发症的发生率显著低于无营养支持者,蒋朱明.中华临床营养杂志，2009;17(2):127,如何诊断患者是否存在营养不良或营养风险， 给予合理早期营养支持？,已存在营养不良， 或营养筛查NRS2002评分3分的患者，均需要进行营养治疗。,临床卒中患者营养治疗的指征,营养不良的诊断标准,部分患者虽未存在营养不良状态，但仍然存在较高的营养风险；如何及时发现有营养风险的患者，及时纠正，给予营养支持，可阻断向营养不良发展的进程。,营养风险(Nutritional Risk),定义：现存的或潜在的营养和代谢状况对疾病或手术有关的不良临床结局的影响，强调营养风险是与营养因素有关的出现不良临床结局的风险，而不是出现营养不良的风险有营养风险的患者不一定存在营养不良，但如果忽视营养风险，有可能进展为营养不良，进而影响预后有些有营养风险的患者已经存在营养不良 营养风险和营养不良是相关的两个不同的概念,营养风险筛查,营养风险筛查(Nutritional risk screening, NRS)：ESPEN在2002年发布的简易评估工具，是指对患者结局，如感染等并发症、住院时间，发生负面影响的风险，不是指发生营养不良的风险 -NRS 2002,营养风险筛查（NRS 2002）,A.初步评定：通过4个问题来评估有否NR、程度、营养支持及预后如何。 BMI20.5kg/m2? 患者过去3个月体重下降吗？ 患者过去1周内有摄食减少吗？ 患者有严重疾病（如ICU接受治疗）？以上任一问题回答“是”则直接进入营养状态评分。,若为患者进行营养风险筛查，则遵循以下步骤：,B.营养筛选复筛表 (N-2),（1）总评分3分： 表明患者有营养风险，即应该使用营养支持。 （2）总评分3分：每周复查营养评定。 以后复查的结果如果3分，即进入营养支持程序。 （3）如患者计划进行腹部大手术，就在首次评定时按照新的分值（2分）评分， 并最终按新总评分决定是否需要营养支持（3分）。,营养状态评分结果与营养风险的关系,临床患者营养状态诊断实例,陈某某，男，71岁主诉：左侧肢体麻木5天，加重伴昏迷1天现病史：患者于5天前后出现左侧肢体麻木，说话不清。急送当地医院经核磁检查确诊为脑梗塞，脑萎缩。经治疗，病情尚可。1天前病情加重，大小便不知，意识不清等症状。复查CT发现脑梗塞面积有增大。既往史：既往有高血压病史10余年，未正规治疗。 体格检查：体温38.5，脉搏90/min，呼吸23/min，血压140/90mmHg。意识不清，表情淡漠。头颅正常，左眼活动障碍。左上肢肌力级，左下肢肌力级。身高 170cm，体重 70kg 实验室检查： 前白蛋白200mg/L，总蛋白 65g/L，白蛋白 37g/L，肝肾功能正常范围辅助检查：