临床预防医学

临床预防医学,一、临床预防医学的概念,1989年亚特兰大召开美国医学会专业会上提出是预防医学的分支,又称个体预防。指在临床条件下，由CHS工作者向病人、健康人、无症状者提供的预防保健服务；适宜于临床的环境；以医生为主体，强调社会、家庭、病人共同参与，个体化的、防治结合的预防保健服务；其目的是防止疾病的发生、发展和传播；是一项基本的、不可缺少的卫生保健服务，也是医疗工作的重要组成部分；适宜采用一、二级预防的方法；弥合了预防与临床医学的裂痕,二、临床预防与公卫和临床医学的区别,虽有公共卫生理念，更多使用临 床医学方法；更个体化；较少使 用群众运动与法律手段临床预防更积极地关注疾病预防； 面向所有人群，尤未病者,三、回顾预防医学的概念,预防医学是以环境人群健康为模式，针对人群中疾病发生、发展规律，运用流行病学、基础医学、临床医学和环境卫生科学的理论、知识和技能，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取有效的公共卫生措施，从而达到预防疾病或伤害、促进身心健康、延长寿命的目的之科学。,四、三级预防的策略,（1）一级预防(Primary Prevention) 一级预防是针对疾病“易感期”而采取的预防措施，即无病防病。 疾病“易感期”指虽有致病因子存在，但疾病尚未发生，该时期的预防是针对病因和健康危险因素的，故又称病因预防；包括非特异性的健康促进和特异性的疾病预防。,四、三级预防的策略,（1）一级预防措施： 健康促进； 生长发育评估； 免疫接种； 健康教育； 婚育咨询； 高危人群保护； 职业病预防以及卫生立法； 改善环境卫生等。,四、三级预防的策略,（2）二级预防（Secondary Prevention） 是在症候前期 和“临床早期”实施的预防措施，即: 有病早发现、早诊断、早治疗。 “症候前期”和“临床早期”已有病理变化，但尚未出现有确诊意义的临床症状，此时采取措施，能够早期发现和治疗疾病，防止其恶化、蔓延与合并症的出现，为争取较好的预后创造条件。,四、三级预防的策略,（2）二级预防措施： 筛检； 个案发现； 年度体检； 自我检查等,四、三级预防的策略,（3）三级预防 （Tertiary Prevention） 是在疾病的“临床期”及“临床后期”实施的措施。 此期疾病已有明显的症状和体征，积极治疗可减少合并症和后遗症的发生；对已发生者，应予以康复和终末期的照顾，最大限度地改善病人的生活质量，即 既病防残,四、三级预防的策略,（3）三级预防的措施积极有效的临床措施；各种干预和功能训练等。如：脑卒中后肢体运动功能训练 脑瘫患儿的运动和语言功能训练 智力低下儿童的干预等,五、临床预防的对象,1、 健康人群 2、 特殊（脆弱）人群 包括：老年人、儿童、妇女、残疾人、特殊职业者、有各种高危因素者、以及低收入和低文化者。,六、临床预防的特点,以临床医生为主体防治结合主要针对慢性病综合性预防个体与群体预防相结合,七、临床预防的方法,病人教育 预防接种 筛检 个案发现 周期性健康检查 化学预防 健康危险因素评估,临床预防的方法,（一）病人健康教育 病人健康教育（又称病人教育）是一种有计划的教育介入，其对象包括患病者、高危人群和健康人群。 目的：提供健康信息，促使其采取有益于健康的行为，去除不良的生活方式和行为，加强遵医行为，预防疾病，促进健康。,临床预防的方法,（一）病人健康教育临床预防中的病人教育的特点： 针对性 个体化 目标基于需要与需求的评估 考虑优先顺序 教育的内容因时、因地、因人制宜,临床预防的方法,病人教育的目标（1）知、信、行的统一 病人教育并非仅仅是提供健康知识和信息，还应整合有关信息，并为病人提供可行的实施步骤。（2）唤起病人/家庭对自身健康的责任 通过教育应使服务对象认识到：维护和促进健康不仅仅是政府或医务界的责任，更重要的是个人及其家庭的责任,临床预防的方法,病人教育的重要性 统计：10的早死-因没有适当使用医疗保健服务； 50的是因生活方式和行为危险因素所致；20因环境因素所致；20为遗传因素 早死与低文化和低收入有关；,临床预防方法病人教育的前提,医生应首先了解：病人对疾病的认识 对健康教育内容所能了解的程度对疾病有利及不利的习惯及行为想知道什么需要知道什么优先顺序,个性化：知情同意、自觉自愿：目标与方法简单明了、便于实施：重复与循序渐进：监督与帮助,健康教育的原则,病人教育的方式,就医环境布置：咨询：小讲课：发放宣传材料：社区宣传板：,激励病人改变行为的原则及方法,以戒烟为例，阐述目前已被采用的行为改变（治疗）方法。教育（Education）：以各种统计资料、图片或音像制品宣传吸烟对健康的危害。代换法（Substitution ）：。控制诱因法（Control of stimuli）：。改善环境法（Environmental engineering。自我记录法（Self-monitoring）：社会支持法（Social support）：,行为改变（治疗）的成功率,项目 短期成功率 1年后成功率 更长期成功率 戒 酒 2050 1025 戒 烟 5090 2050 20 减 肥 2070 1030 10,预防服务,（一）病人健康教育国外最常做的项目： 鼓励戒烟 教会妇女进行乳房自我检查 鼓励减肥 设计运动处方 鼓励男子作睾丸自我检查 教育开车使用安全带等。,预防服务,美国十项简易的病人健康教育1 经常运动，每周三次，每次30分钟2 保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐3 摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪,预防服务,美国十项简易的病人健康教育 4 多吃鱼，家禽肉及高纤维性食物 5 保持愉快6 避免饮酒过量7 避免吸烟，或用低尼古丁香烟8 每天喝三杯以上开水9 驾驶时使用安全带10 多吃钙及钾，少食盐,预防服务,（一）病人健康教育介绍维多利亚健康宣言的“健康四大基石”：第一、合理膳食：一二三四五；红黄绿白黑一是指每日一袋牛奶。每袋牛奶含钙约250毫克，中国营养学会要求的标准每日摄钙800毫克的标准 牛奶补钙有助于预防高血压及动脉粥样硬化，也有助于预防中老年因骨量减少所致的骨痛、龟背及骨折二是指每餐主食二两左右，大约每日250克左右碳水化合物相当主食6两，通过调控主食，可调控血糖、血脂及体重。,预防服务,（一）病人健康教育介绍维多利亚健康宣言的“健康四大基石”：三指每日三份或四份高蛋白食品。约相当于每公斤体重摄入蛋白质1-1.5克。每份高蛋白食品相当于： 半两黄豆；1两瘦肉；1个大鸡蛋；2两豆腐；2两鱼虾；2两鸡鸭。四是4句话：有粗有细,不咸不甜；三四五顿,七八分饱五指每日500克蔬菜和水果。 新鲜蔬菜和水果除补充维生素、纤维素、微量元素以外，已证明还有重要的抗癌作用,预防服务,（一）病人健康教育介绍维多利亚健康宣言的“健康四大基石”：红，指红葡萄酒。每日饮50-100红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇，减轻中老年人动脉硬化。饮啤酒不宜超过300毫升，白酒不宜超过25毫升。每日饮酒酒精量控制在15-30克。黄，指黄色蔬菜及食品。如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等蔬菜。还代表绿色蔬菜，因富含胡萝卜素，能在体内转化为维生素A。缺乏维生素A，在儿童会因免疫力低而诱发呼吸道感染，在成人与癌症有关。我国膳食缺点是缺乏钙及维生素A、维生素B2，优质蛋白不足,预防服务,（一）病人健康教育介绍维多利亚健康宣言的“健康四大基石”：绿，指绿茶。饮料中茶最高雅。饮茶赋有生活韵味和文化气息。对调适缓解工作快节奏带来的紧张心情很有益处。茶中绿茶含有的茶多酚最多，有较强的抗氧自由基，抗动脉硬化和防癌作用。白，指37种农作物。特指燕麦粉和燕麦片。每日食用燕麦片粥，可降低血胆固醇和甘油三脂，对糖尿病患者效果尤其明显。燕麦含有比大米小麦更丰富的蛋白质和赖氨酸，对儿童生长发育有益。,全科医生/预防服务,（一）病人健康教育介绍维多利亚健康宣言的“健康四大基石”黑，指黑木耳。自1983年美国心脏科医生发现黑木耳的显著抗凝作用。每日10-15克即可有明显的抗血小板聚集、抗凝、降低胆固醇的作用。经北京心肺中心科研结果证实，其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当。,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第二、戒烟限酒1支烟中有3000多种化学物质，43种致癌物，最严重的致癌物叫作苯丙吡，吸烟与全身各个部位的癌均有关，烟草中的有害物质除了致癌物之外，还有一氧化碳、尼古丁、烟焦油、咖啡因等。这些有害物质对人体的黏膜、血管、细胞、各个组织系统均造成损害,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第二、戒烟限酒被动吸烟的危害也不容忽视。吸烟对妇女儿童的毒害也是极大的。烟草对环境造成极大污染,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”烟害有五大特点：隐蔽性、诱惑性、依赖性、选择性、积累性。因此戒烟确实有一定的难度隐蔽性：是指吸烟对人体的危害往往要经过很长的时间才显现出来。如从一般吸烟到发生慢性支气管炎、肺气肿,常常要经过十几年的时间，致使相当人放松警惕诱惑性：指除了社会、行为方面的因素外，烟中的尼古丁进入血液后对人的中枢神经系统有一定的兴奋作用，有人借此解乏、消愁等，甚至有人认为可促进思维,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”有观察发现，并非所有吸烟者均发病，而是有选择性的，即对烟草中有害物质易感的人易发病。但是，目前尚无法确定那些人易感，而从吸烟到发病又是一个较长的过程，这意味着每个吸烟者都有患病的可能性和危险性吸烟的危害是有累积性的，但一旦达到致病的程度往往又是不可逆的,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”除了有戒烟决心和毅力之外，大多数希望戒烟的人缺乏切实可行、简便有效的戒烟方法可推广一些戒烟方法：如转移与替代方法，有氧运动法，大量饮水法，记日记法，家庭鼓励支持法尼可戒口香糖，针灸，耳穴法，戒烟贴片等,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”对于一些产生心理依赖或生理依赖习惯难以克服的人，要分析每个人吸烟的动因、习惯与规律，需要有针对性的打破他的恶性循环，用其它良好习惯取而代之。如在想吸烟时，做深呼吸（腹式呼吸）或做有氧运动（增加摄氧量）。每日饮6-8杯水。希望饮纯果汁或白开水（冲刷体内烟草的毒素），一定不要饮含咖啡因的饮料（茶、咖啡、可口可乐），尤其不能饮酒。戒烟的同时必须戒酒（烟与酒有非常大的协同作用）。,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第三、适量运动运动形式:有氧运动、无氧运动（如举重、拳击米跑）及混合运动（足球或篮球赛）一般对中老年人提倡进行有氧运动有氧运动是进行有规律、有节律、时间一般需要超过5分钟以上，中等运动量的运动。以增进心肺功能有益于健康长寿为目的运动,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第三、适量运动有氧运动形式:步行、慢跑、骑车、登楼、健身操、跳舞、游泳、爬山、远足、太极拳、太极剑等。可根据个人爱好随意选择运动要坚持3个原则：有恒、有序、有度。有恒：坚持长期有毅力的运动。有序：有规律的，循序渐进的运动。有度：因人而异的适量的运动,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第三、适量运动运动要有运动准备、运动和整理3个阶段。要注意运动损伤和运动过度。,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第三、适量运动有氧运动有多种益处： 可降低胆固醇及升高高密度脂蛋白胆固醇； 减少肥胖； 提高胰岛素敏感性； 提高心肺功能； 减轻心理压力，调整神经系统功能等作用 有助于冠脉粥样硬化斑块消退。 (当运动量至每日步行或慢跑3公里，冠脉粥样硬化斑块几乎全部呈现消退趋势。可见运动在冠心病防治中的重要作用),全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第四、心理平衡研究表明，所有保健措施中，心理平衡是最关键的一项保持良好的快乐的心境几乎可以拮抗其它所有不利的内外因素神经免疫学研究表明，良好的心境使机体免疫机能处于最佳状态，对抵抗病毒、细菌及其它致病原和肿瘤发生等都至关重要,全科医生/预防服务,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”第四、心理平衡心理不平衡可促成心血管疾病。突然的心理应激可造成心动过速、血压升高、血管收缩、心律失常，直至室颤、猝死。即使是慢性心理压力，如工作负担过重，人际关系不和等也可通过促进血液粘稠度增加，血糖及纤维蛋白原增加而对心血管系统造成不利影响有氧运动可缓解精神压力和心理失衡，可减少不利的内分泌激素而产生有利于机体的激素，如内啡肽。希望每个人都坚持1-2种运动种类，养成运动习惯，使得自己终生受益,预防服务,（二）预防接种中国儿童计划免疫程序 免疫起始年龄 疫 苗 出生 卡介苗 乙肝疫苗 1月 乙肝 2月 脊髓灰质炎三价混合疫苗 3月 脊髓灰质炎三价混合疫苗 百白破混合制剂 4月 脊髓灰质炎三价混合疫苗 百白破混合制剂 5月 百白破混合制剂,（二）预防接种,6月 乙肝 8月 麻疹活疫苗初种 1.52岁 百白破混合制剂加强* 4岁 脊髓灰质炎三价混合疫苗 乙肝疫苗加强 7岁 卡介苗 麻疹活疫苗加强 吸附白破二联类毒素 12岁 卡介苗（农村）* * 部分地区对1824月龄作第一次复种，4岁作第一次复种* * 城市根据当地结核病流行情况决定是否加强,预防服务,（三）筛检定义 应用快速、简便的实验、检查或其他手段对未识别的疾病或缺陷作出推断性鉴定，从未患病者中查出外表健康而可能患某病者。目的：早期发现可疑疾病人、高危人群， 以便及早控制危险因素,筛检的过程, 注：病人 ：可疑病人 ：健康人 ：筛检试验 ：诊断试验,筛检的适用原则,（1）所要筛检的疾病和健康问题是当地目前 重大的公共卫生问题 （2）所要筛检的疾病应有有效的治疗方法 （3）对所要筛检的疾病自然史了解较清楚 （4）有适当的筛检技术，此技术安全、方便 易行、经济，群众易于接受 （5）试验的费用低廉 （6）有一定的机构与设备为筛检阳性者提供复查和治疗,目前我国已统一开展的筛检有：,儿童先天性甲状腺功能低下先天性高苯丙氨酸血症神经管畸形等,预防服务,（四）个案发现 对病人进行一些检查、测验等，发现病人就以诊原因外的疾病，达到早期发现、早期诊断和早期治疗之目的。 个案发现是家庭医生在日常门诊中经常从事的二级预防工作，与筛检相比，具有经济、有效、针对性强、病人满意度高等优点。,全科医生/预防服务,（五）周期性健康检查1、概念 周期性健康检查是运用格式化的健康筛检表格，针对不同年龄、性别而进行的终身健康检查计划。,全科医生/预防服务,（五）周期性健康检查2、历史起源： 18世纪中期每年健康检查的观念 1992年，U.S.A. 医学会提出1次/年/体检 1955年直肠镜、子宫颈细胞学-无症状期也可以发现癌症 1975年，提出根据人的年龄、性别进行有选择性的检查,周期性健康检查,3、内容依据 1)项目设立依据 2)以循证医学方法 3)考虑了成本效益； 4)其检查对象为无症状的个体； 5)其着眼点为一、二级预防； 6)目的：为确定危险因素，或早期发现疾病,周期性健康检查,45-64岁建议项目 采用方法 最佳时间 备注退休抑郁症 退休前咨询 1次 列为体检内容乳腺癌 乳房摄影和体检 50-59岁妇女 研究X线及 每年检查1次 体检的优缺点甲状腺功能减退 绝经期妇女 每2年1次 研究治疗早期 临床检查 甲状腺功能减 退，能否改变 病程,周期性健康检查,65-74岁百日咳、白喉 计划免疫 每10年加强 健康时注射流感 计划免疫 每年1次 听力减退 诱发病史和 其他原因 临床检查 就诊时龋齿、牙周病 口腔检查 每年1次口腔癌 X线摄影直肠癌 粪便潜血阳性 1年1次,临床预防服务指南使用时应注意的问题,第一、任何周期性健康检查表中的项目都不是绝对不变的，具体使用时，医生可据病人情况、特别是危险因素增加服务项目。第二、现行的临床预防服务指南”亦非绝对不变，随着医学发展和新证据的出现，“临床预防服务指南”亦应不断做相应补充修改迫切需要开发适合中国居民的周期性健康检查项目,周期性健康检查临床案例,案例一 一名65岁的老年妇女，因头痛4个月就诊。患者因头痛曾3次就诊，前2次医生为她做了详细检查；第三次，在预防保健方面作了大量的工作。医生为她测量了血压。鉴于患者每年都有78个月住在国外(接受强烈的阳光照射)，所以医生为她仔细地检查了皮肤，并建议她每天使用防晒霜。然后为她检查了乳房，并安排做胸部X线检查。护士为此做了登记(以便患者遗忘时提醒她)。医生还了解到，由于患者使用牙桥，她每2个月看一次牙医。接着，为她做了破伤风加强注射、脱落细胞染色涂片（上次检查是在她62岁）。患者平时拒绝使用安全带，医生再次予以劝告并记录。,预防服务,（六）化学预防指使用药物来降低疾病危险如予OT试验阳性但无临床者进行抗结核药物，以预防结核病,预防服务,（六）健康危险因素评估健康危险因素评估（health risk/hazard appraisal；HRA/HHA”方