GERD班学习

GERD大师班学习体会,邹多武第二军医大学长海医院消化内科,Gastroesophageal Reflux Disease (GERD),胃食管反流引起症状，影响生活质量和/或组织学损伤，可能产生并发症无恶性疾病证据,Non-erosiveErosiveReflux DiseaseReflux DiseaseNERDGERD,GERD流行病学,基于烧心、反酸症状为基础：西方人群:1520% 至少每周有症状47% 每日有症状亚洲人群:研究较少13% 每周有症状,GERD发展趋势,人群中约20%每周有反流症状需要治疗,患病率在增加为什么? 年龄 Hp被根治 环境因素 (如：进食过饱；脂肪过多) 生活方式,GERD: 抗反流屏障,LES胃食管连接部位的平滑肌CD膈肌与腹肌共同作用,Transient LES Relaxations,测压,pH,20,40,40,40,40,20,7,1,20,吞咽,11,15,7,3,LES,stomach,cm above LES,mm Hg,胃底牵张刺激是TLESRs最主要的激发因素,生理作用:排出咽下的气体激发因素:胃底牵张刺激咽部刺激CCK,阻断 TLESRs的药物作用靶点,阿托品丁溴酸东莨宕碱Loxiglumide / devazepideL-NMMA / L-NAMEBaclofen吗啡,CCK,ACh,NO,GABA,膈神经,传入神经,GABAB 受体激动剂 Baclofen 抑制健康人TLESRs及胃食管反流,Hirsch et al 1999,0,1,2,3,4,每小时次数,TLESRs,Lidums et al 1999,5,6,反流次数,对照,baclofen,TLESRs伴发酸反流的频率,65%,35%,65%,35%,对照,反流病,食管裂孔疝：导致胃食管连接部位两个高压区分离,内在括约肌,外在括约肌,鳞状柱状上皮交界处,膈食管韧带,膈肌(肋部),膈肌(角部),食管裂孔疝对LES压力的影响,正常人,食管裂孔疝,Kahrilas et al, Gut, 1999,膈,LOS,括约肌器质性异常,括约肌总长度 2 cm腹段括约肌长度 1 cm括约肌基础压力 6mm Hg,仅有括约肌长度缩短：a +/- b without c仅有括约肌压力降低：c without a + b既有长度缩短又有压力降低：a + b + c,Johnsson , Gullet 1992;2:58-62,食管24h酸反流百分比变化,GERD: 餐后贲门处不被中和的酸袋,食管 pH 3.0,pH 1.6,Acid pocket,食团 pH 4.7,Fletcher, Gastroenterology 2001;121:775,不同反流物对食管粘膜的损伤作用,反流物的损伤作用与其酸性正相关，pH2时损伤作用最强胃蛋白酶的活性在pH4时减弱食管酸暴露的时间与损伤呈正相关十二指肠胃食管反流加重损伤,GERD患者症状,常见症状少见症状食管外症状烧心胸痛咳嗽反酸吞咽困难声音嘶哑嗳气上腹痛喘息口水增多憋气恶心出血,“A burning feeling rising fromthe stomach or lower chest towards the neck”Carlsson et al. Scand J Gastroenterol 1999,烧心 定义,提示对抑酸治疗具有较好疗效,胃酸胃蛋白酶重碳酸盐,神经末稍,1,2,3,细胞紧密连接,细胞间隙增宽,胃酸胃蛋白酶 (1) 破坏细胞连接 (2) 细胞间隙增宽，酸更易进入 (3)胃酸胃蛋白酶接触神经末稍,酸是诱发 GERD 症状的中心环节,胃酸胃蛋白酶重碳酸盐,4,5,Nerveending,酸是诱发 GERD 症状的中心环节,(4) 接触神经末稍并破坏细胞结构 (5)进一步造成粘膜破损,被感知的酸反流不到20%,Fass R Am J Gastroenterol 2001,反流问卷调查对GERD的诊断价值,你是否常有起源于胸骨后向上传导的不适？这种不适是否常伴有胸部灼热感？抗酸剂能缓解你的症状吗？过去一周内是否有4天上述症状发作?,如果患者对上述四个问题均回答“是”，其反流性食管炎和/或食管pH异常的可能性超过85%,GERD 3 种表现形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,狭窄溃疡GI 出血,食管腺癌,非典型症状,Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901,GERD 3 种表现形式,Erosiveesophagitis,BarretEsophagus,Non-erosivereflux disease,狭窄溃疡GI 出血,食管腺癌,非典型症状,Fass, Am J GAstroenterol 2002, 97:1901,Non Erosive Reflux Disease(NERD),酸暴露异常- 具有GERD典型表现- 相当于显微镜下食管炎酸暴露正常- 症状与反流相关 - 抑酸治疗效果好酸暴露正常- 症状与反流无关- 抑酸治疗效果差- 功能性烧心 (?),NERD的特点,60% 的 GERD 患者是 NERD其症状以及对生活质量的影响与RE相似并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常症状常与FD重叠,NERD: 内镜下表现,NERD患者内镜检查完全正常吗?有无所谓的微小病变食管炎?进一步研究高清晰度放大内镜常规应用 lugol氏碘 染色,早期病变的内镜表现,鳞柱状上皮交界呈不规则锯齿状微小的三角形缺损网络状改变或微小疤痕碘染色不均匀微血管异常齿状线下绒毛状变化,Control,Erosive GERD,Non-erosiveGERD,Gastroesophageal reflux disease Rai and Orlando 331,Transmission electron photomicrographs of an esophageal mucosal biopsy specimen from a subject withoutesophageal disease (Control), a subject with gastroesophageal reflux disease (GERD) and erosive esophagitis,and a subject with non-erosive esophagitis on endoscopy. Note the widened intercellular spaces in thetwo subjects with GERD. Original magnification x 3000 (from Tobey et al (21); with permission).,Orlando,GERD 治疗目的,改变生活方式,降低LES压力的食物 (脂肪,咖啡, 巧克力,薄荷, 酒精),抽烟?,紧身衣物肥胖,GastroesophagealReflux,餐后立即卧床,药物钙通道阻滞剂硝酸盐茶碱抗胆硷药受体阻滞剂,妊娠,进食过量胃过度牵张,壁细胞泌酸机制,G-cell,ECL-细胞,食物,释放胃泌素,迷走途径,释放乙酰胆硷,Protonpump,H2,M3,H+,H+,释放组胺,cAMP,K+,Ca+,ATPase,H2RA不能阻断餐后胃酸分泌,H2RAs 对GERD治疗作用,抑制胃酸分泌:抑酸时间 pH4: 8 hours竞争性抑制, 对餐后酸分泌作用弱常产生耐药性临床应用:每日至少服药2次可部分缓解症状常不能治愈食管炎,H3C,N,N,N,OCH3,CH3,S,+,OCH3,R-isomer,S,N,N,N,H,O,CH3,OCH3,H3C,H3CO,:,S,N,N,N,H,O,H3C,H3CO,CH3,OCH3,:,S-isomer,奥美拉唑作用机制,无活性代谢产物,38%,Esomeprazole,R-isomer,100%,Esomeprazole,Omeprazole,100%,Liver,Hassan-Alin et al 2000; Andersson et al 1991,Esomeprazole 血药浓度更高、更稳定,Lind T, Gastroenterology 2000;118,pH,08.00,12.00Midday,16.00,20.00,24.00Midnight,04.00,08.00,0,1,2,3,4,5,6,7,Omeprazole20 mg,Esomeprazole40 mg,Time of day,meal,38 GERD patients,Omeprazole 与Esomeprazole 用药5天后胃内pH变化,用药第一天烧心症状缓解率,用药第一天烧心症状缓解率(%),*,改善空间 = 13%,Richter et al 2001,0,20,40,50,30,10,45,32,Log-rank test,omeprazole,20 mg once daily,esomeprazole40 mg once daily,n=2425,p0.001,*,0,20,40,80,用药4周烧心症状完全缓解率(%),*,改善空间 = 10%,4周烧心症状完全缓解率,60,68,58,Richter et al 2001,微小病变治疗前后改变,Loss of palisade vessels,治疗前后微血管改变,Re-appearance of palisadevessels after PPI treatment,Castell et al Am J Gastroenterol March 2002,各型反流性食管炎疗效,Esomeprazole vs Lansoprazole,GERD手术治疗的局限性,效果受术者经验影响大 (时间 20?/ 50?)手术方法不统一对单个患者术前较难预测其预后!并发症发生率8-10%虽然少见仍有致死报道!(后壁穿孔) (0.1-1%)暂时吞咽困难，约40% (需扩张治疗)永久性吞咽困难吞气综合征腹痛迷走神经损伤约10%患者因疗效欠佳需再次手术,GERD手术适应证,患者的意愿难治性反酸呼吸道症状药物治疗无效,内镜下抗反流手术,Endoluminal gastroplication or gastroplasty Bard Endocinch suturing system Cook flexible endoscopic suturing deviceFull thickness plication device NDO Surgical Inc, Mansfield, MAIntramural injection of biocompatible material Ethylene vinyl alcohol polymer, Enteryx Polymethyl methacrylateIntramural implantation of biocompatible/expandable hydrogel prostheses Gatekeeper EndoneticsIntramural radiofrequency coagulation Stretta Curon Medical Systems,0,0,20,40,60,100,1,4,6,80,79*,88*,54*,29,*与对照组比有统计意义,Esomeprazole40 mg od(n=92),Esomeprazole 20 mg od(n=98),Esomeprazole10 mg od(n=91),Placebo(n=94),Esomeprazole 对反流性食管炎维持治疗疗效,维持治愈,* p0.001,Vakil NB, Aliment Pharmacol Ther 2001;15:927-35,2,3,5,月,疗效不佳时,检查诊断是否正确 (pH-metry/impedance) 检查依从性 (早餐前服药) 其它诊断 (药物性, 大量使用阿斯匹林) 排出胃泌素瘤, Crohn病, 不明原因恶心、呕吐 使用双倍剂量PPI,夜间酸突破,pH,8 AM,12 PM 白天,4 PM,8 PM,12 AM 黑夜,4 AM,8 AM,0,1,2,3,4,5,6,7,单剂量 PPI,时间,定义为夜间胃内 pH 4 超过1小时,Lind T, Gastroenterology 2000;118,pH,08.00,12.00Midday,16.00,20.00,24.00Midnight,04.00,08.00,0,1,2,3,4,5,6,7,Omeprazole20 mg,Esomeprazole40 mg,Time of day,meal,38 GERD patients,Omeprazole 与Esomeprazole 用药5天后胃内pH变化,夜间酸突破的防治,30,10*,28,0,20,40,60,80,100,PPI, 每日2次,PPI, 每日2次+ 雷尼替丁,300 mg, 1 周,PPI, 每日2次+ 雷尼替丁,300 mg 4 周,胃内 pH 4 (%)中位值,* p60% 的 GERD 患者是 NERD,其症状以及对生活质量的影响与EE相似,并非所有 NERD 患者均有酸暴露异常,症状