多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗

多模式CT指导脑出血超急性期危险分层及治疗,首都医科大学 北京天坛医院 神经内科张玉梅,脑出血,卒中-第二位致死原因ICH- 占卒中10%-15%ICH病死率高达30-50%,脑出血症状加重,脑水肿？ 脑积水？ 全身因素？ 血肿扩大？,ICH 30天死亡率的预测指标,基线血肿体积 (30 ml) Glasgow Coma Scale评分(8) 幕下出血 脑室内出血 年龄 血肿体积扩大血肿体积扩大是不良预后的独立的预测因素* Hemphill JC, et al, Stroke 2001;32(4):891-7. *Davis et al. Neurology. 2006;66:11751181,多模式CT的应用,1,2,不良临床预后的早期识别,3,超急性期干预治疗,4,血肿扩大的早期识别,多模式CT的应用,1,2,不良临床预后的早期识别,3,超急性期干预治疗,4,血肿扩大的早期识别,7,CT灌注,多模式CT,平扫CT,多模式CT的应用,CT 平扫（NCCT）,多模式CT,CTA,出血部位出血体积是否破入脑室及蛛网膜下腔评估超早期血肿扩大速度,继发性ICH的识别：血管畸形、动脉瘤、肿瘤 etc识别造影剂外渗 (点样征),超急性期1.5mm,位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与外部血管无沟通,数量：单个或多个,密度：至少为血肿密度2倍（窗宽177 窗位77）,多模式CT的应用,Thompson et al. PREDICT Study group, Canada. Can.J.Neurol.Sci.2009,加拿大的识别方法,数量：单个或多个,密度120 HU（窗宽200 窗位110）,位置：在血肿边缘和/或血肿内部，且与正常或异常的血管无沟通,大小：任何大小,形状：任何形状,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的应用,造影剂外渗,美国的识别方法,THE SPOT SIGN SCORE,Almandoz等人回顾性分析了9年CTA原始图像,点征3（p=0.004）；最大点征面积5mm（=0.03）；密度最高的点征180HU（p=0.03）是血肿扩大的3个独立预测因素,病例1:Spot sign score=1,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例2:Spot sign score=2,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例3:Spot sign score=3,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,病例4:Spot sign score=4,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2009,多模式CT的应用,NCCT相同位置上也有高密度钙化,CTA上见与外部血管相通或位于血肿外异常血管必要时DSA证实,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例1-肿瘤钙化,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例2-微动静脉畸形,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,病例3-后交通动脉瘤,Gazzola et al, PREDICT Study group, Canada. Stroke. 2008,2,血肿扩大的早期识别,（hematoma expansion/growth, HE/HG） ：复查血肿体积（发病24h或48h）较基线时的血肿体积增加达定义标准,血肿扩大的早期识别,Goldstein et al. Massachusetts Boston. Neurology.2007,血肿扩大的早期识别,Goldstein et al. Neurology 2007,Brott et al.Stroke 1997,Delgado et al.Stroke 2009,Wada et al.Stroke 2007,Dowlatshahi et al.Neurology 2011,Kazui et al.Stroke 1996,Na Li et al.Stroke 2011,Anderson et al.Lancet Neurol. 2008,33%,6ml or 30%,12.5ml,12.5ml or 33%,血肿扩大的早期识别,血肿扩大的定义各不相同：,Canada PREDICT study group, Boston study group,Canada and USA collaboration,Boston study group,Boston study groupATACH study group,INTERACT pilot study group,Tiantan HELP study group,尚无统一的血肿扩大标准,何为临床获益的血肿扩大阈值,如何早期识别血肿扩大风险,亟需寻找可靠的血肿扩大预警指标,血肿扩大的早期识别,?,酗酒史、卒中史、抗血小板药物及抗凝药物应用史、意识障碍,肝功损害、血小板减少、纤维蛋白原水平降低、白细胞增高、血糖增高,初始血肿体积出血部位、血肿形态、是否破入脑室、评估超早期血肿扩大速度,造影剂外渗 (点样征),临床资料,实验室检查,首诊NCCT,无创血管影像学检查CTA,血肿扩大的早期识别,血肿扩大的早期识别,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血肿扩大速度,出现造影剂外渗的患者uHG速度显著增加 (P10.2ml/h 是血肿扩大的独立预测因子 (OR 3.55, 95CI 1.4-9.1, P=0.008),CTA造影剂外渗为血肿扩大强有力的独立预测因子,血肿扩大的早期识别,血肿扩大的早期识别,CTA造影剂外渗对血肿扩大有较强的预测能力,CT灌注在脑出血中的应用,1987年，Axel开创功能性CT灌注的先河。随着软件技术的发展，目前的CT灌注可以为我们提供多种参数来判断组织器官的血流灌注情况。,57,毛细血管通透性（Permeability-surface area product, PS）: 是灌注CT的一个重要参数，指物质由毛细血管向组织间隙渗透的速度。在中枢系统主要涉及的是血脑屏障的通透性。,58,Rhonda S. Crit Care Med 2003; 31Suppl.:S502S511.,PS值的概念,脑毛细血管内皮细胞基底膜星形细胞足突和周皮细胞。,PS值可以通过CT灌注成像所获得的时间-密度曲线，利用数学模型计算得出，并通过三维重建得到直观的PS图。,St. Lawrence and Lee, JCBFM 18:1378-85; Lee QJNM 41:171-187,2003.,59,测量方法,评价脑出血急性期血脑屏障完整性,评价对于血肿扩大的预测作用,PS在脑出血中的应用,前瞻性队列研究,研究对象,影像学检查流程,PS：评价血脑屏障的完整性,2009/11-2010/10共入组合格病例77例。平均年龄为53岁，男性患者占63.1%。在院期间2（2.6%）名患者死亡。出院时23（28.77%）名患者预后良好，54（71.23%）名患者预后不良。,64,研究结果,65,基线特征与出院结局,66,临床特征与出院结局,67,影像学特征与出院结局,68,毛细血管通透性,局限性：入组患者年龄较轻（53 10.8岁）入院时病情较轻住院病死率低（2.6%）,69,结论,脑出血急性期，血肿周围脑组织存在某种程度的血脑屏障破坏，血肿边缘区重于血肿外层区,评价脑出血急性期血脑屏障完整性,评价对于血肿扩大的预测作用,PS在脑出血中的应用,PS升高,71,PS在脑出血中的应用,发病时间越短，血肿扩大风险越大。 24h, 尤其是6h内风险高。,发病时间,血肿体积,造影剂外渗,血肿扩大速度,血肿扩大高危人群,血肿扩大的早期识别,基线血肿体积大，血肿扩大风险增加。,CTA上出现造影剂外渗，血肿扩大风险明显增加。,超早期血肿扩大速度uHG 10.2ml/h，血肿扩大风险明显增加。,不良临床结局,不良临床预后的早期识别,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,超早期血肿扩大速度快的患者更易出现早期神经功能恶化和90天死亡,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,超早期血肿扩大速度快的患者更易出现90天及1年不良功能结局,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,uHG10.2ml/h 对早期神经功能恶化和90天死亡的预测，较以25ml为界值的 基线血肿体积具有更高的特异度及敏感度,uHG7.9 ml/h 对1年不良结局的预测具有高特异度,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,D. Rodriguez-Luna, Montaner et al. Spain. Neurology 2011,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,超早期血肿扩大速度预警不良临床预后,超早期血肿扩大速度uHG独立预警长短期不良临床结局,造影剂外渗与90天内各种短期不良临床结局显著相关,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗为院内死亡的强有力独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,Becker. et al. Stroke.1999,造影剂外渗为90天不良临床结局的最强独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗为1年不良临床结局的最强独立预测因子,造影剂外渗预警不良临床预后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影剂外渗对90天内各种短期不良临床结局的预测具有高特异度,Na Li, Yilong Wang, Yongjun Wang, Xingquan Zhao et al. HELP study group .China. Stroke 2011,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗预警不良临床预后,造影剂外渗对院内死亡及90天不良结局的预测具有高特异度,Delgado Almandoz et al. Massachusetts Boston. Stroke.2010,造影剂外渗对1年长期不良临床结局的预测具有高特异度,造影剂外渗预警不良临床预后,Beijing Tiantan Hospital, HELP study group, submitted data,造影剂外渗,造影剂外渗独立预警长短期不良临床结局,造影剂外渗预警不良临床预后,Becker et al. Stroke 1999;Kim et al. ANJR 2008;Delgado et al. Stroke.2010; Na Li et al. Stroke 2011.,多模式CT/CTA6h,筛选血肿扩大/不良临床预后的高危患者,指导早期个体化治疗,超急性期干预治疗,超急性期干预治疗,4,ATACH,INTERACT,STOP-IT,超急性期干预治疗,原发性脑出血,急性期止血治疗-VII因子,FAST,FAST试验设计及入组情况II临床试验,满足入组条件 399人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内（发病1小时到院） 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2002.8-2004.3 73中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射,80ug/kg 297.,40ug/kg 108,安慰剂 96,FAST结果II临床试验,rFVIIa可改善患者90天预后且相对安全,FAST试验设计及入组情况III期临床试验,满足入组条件 841人18岁 头CT自发性脑出血 3小时内（发病1小时到院） 试验设计 多中心、随机、双盲、对照 2005.5-2007.2 122中心用药方法冻干粉溶于无菌盐水中2分钟静脉注射,80ug/kg 29