危重病人的发现与处理

危重病人的发现与处理,乐清市第三人民医院急诊科,概述,及时发现危重病的重要性：1、从病人角度：时间就是生命，抓住抢救最佳时机，给予病人第二次生命。2、从医师角度：消除医疗纠纷，自我保护。3、从医院角度：提高医院声誉。,一、病情危重的征象ABCDE法,A、气道（Airway）B、呼吸（Breathing）C、循环（Circulation）D、神经功能障碍（Disability）E、全身检查（Exposure）,（一）气道评估 （Airway asses sment）,氧是生命之源气道是氧气进入的门户,气道梗阻的体征,打鼾 辅助呼吸肌运动喘鸣 胸廓反常运动吸气性呼吸困难 发绀谵妄（低氧） 三凹征 最危急的是急性会厌炎,最危急是气道阻塞,鼾声表示阻塞在咽部喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大,（二）呼吸评估（Breathing assessment）,（1）呼吸运动（2）呼吸节律（3）呼吸频率（4）SpO2,、自然呼吸,气道压力：吸气期、呼气期肺泡的通气/血流比（V/Q）0.8RR：HR1：5,、异常呼吸,呼吸异常包括呼吸困难、呼吸窘迫、呼吸急促及呼吸节律异常。在四大生命指征中，呼吸常不被重视，其原因可能是量化概念不如血压、心率明显。,异常呼吸的观察,呼吸频率可初步判断病情,深快规律性呼吸: 糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸: 休克心肺疾病药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing) 大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸, 间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次, 呼1次, 或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害,呼吸节律异常,A 大脑半球广泛损害-潮式呼吸B 中脑被盖部-中枢神经源性过度呼吸,C.脑桥上部病变-长吸式呼吸D.脑桥下部病变-丛集式呼吸E.延髓下部损害-共济失调式呼吸,、呼吸困难,端坐呼吸：急性左心衰、支气管哮喘、自发性气胸肺部感染+呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？呼吸肌麻痹：如：低钾血症、格林巴列，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。,概念：呼吸困难（Dyspnea ）是指患者感到空气不足，呼吸费力；客观表现呼吸运动用力，重者鼻翼扇动、张口耸肩，甚至出现发绀，呼吸辅助肌（胸大肌、胸小肌、斜方肌、胸锁乳突肌、前锯肌与腹壁肌肉）也参与活动，或伴有呼吸频率、深度与节率的异常。,（1）概念,（2）危重指征, 极危指征 不规则或浅慢；RR40次/分或5次/分；SaO235%）。 危重表现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，四凹征。, 极危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。 重要检查 胸片；超声心动图；CT扫描,（3）体会要点,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS)最危急窒息、张力性气胸最常见端坐呼吸最复杂ARDS最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病其他,呼吸困难的诊治要点,最常见是端坐呼吸：急性左心衰，支气管哮喘，自发气胸最危急是气道阻塞，鼾声表示阻塞在咽部，重症脑血管病深度昏迷；喉喘鸣音表示阻塞在喉头，常伴声嘶和三凹征，抢救价值大首先除外机械因素所致，如气胸、胸水、心包填塞、满罐胸水的疾病最常见于心肺病变，心力衰竭，呼吸衰竭,最敏感全身性炎症反应综合症(SIRS),全身性炎症反应综合症(SIRS) 1991年ACCP/SCCM讨论会上提出 T38或T36 HR90次/分 R20次/分或PaCO24.0kPa(32mmHg) WBC12109/L或WBC 4109/L 具备以上4项中2项或以上即可判断发生了SIRS。呼吸异常是最敏感的生命体征 通过对302例全身炎症反映综合征的四项条件进行比较发现呼吸异常为最高。,最危急窒息、张力性气胸等,最危急的呼吸异常表现有：吸气性呼吸困难，四凹征、失音病因：急性喉咽，喉头水肿，误咽等处理：气管插管，环甲膜穿刺,喉梗阻三大体征,吸气期呼吸困难喉喘鸣四凹征,吸气性呼吸困难分期,度,极度呼吸困难。坐卧不安、手足乱动、冷汗、面色苍白或紫绀进而躁动及四凹征减弱心律不齐、脉搏细弱、血压下降大小便失禁、终因窒息、昏迷及心力衰竭 缺氧、生命征（心律、脉搏、血压、意识）异常,最常见端坐呼吸,常见于急性左心衰竭、哮喘、气胸； 左心衰湿性罗音 支气管哮喘哮鸣音 气胸患侧呼吸音减弱最常见是心肺疾病约占90%；先排除肺压缩如气胸、胸腔积液等。,气胸误诊呼衰1例,男，72岁，晨送孙上学中午突然气憋，进行加重持续5小时，胸片示气胸1小时后死亡,气胸,气胸是突然发生呼吸困难主要体征是病侧呼吸音减弱,最复杂ARDS,肺炎合并呼吸困难危重。96年3例白肺，民工，24小时内死亡，1例做尸检为ARDS；97年有1例白肺，职工治愈；,ALI/ARDS的诊断标准,（1）有发病的高危因素（2）急性起病、呼吸频数和/或呼吸窘迫（3）低氧血症：ALI时动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）300mmHg ARDS时PaO2/ FiO2 200mmHg（4）胸部X线检查两肺浸润阴影（5）肺毛细血管楔压（PCWP） 18mmHg或临床上能除外心源性肺水肿凡符合以上5项可诊断为ALI/ARDS。,易并发急性肺损伤及ARDS的几种疾病,（1）肺炎：合并呼吸困难表明病情危重 （2）急性胰腺炎：重症和坏死性胰腺炎病人有70%合并不同程度的呼吸困难主要是因肺损伤及ARDS引起的低氧血症。曾有人报道19例水肿型胰腺炎病人有13例（68.4%），8例坏死性胰腺炎病人有6例（75%）存在低氧血症，其中有4例为ARDS。因此对急性胰腺炎病人一定要监测（观察）呼吸频率，有条件的应作血气分析。如有PaCO2降低的提示过度换气，特别是老年人。由此可推测对老年急腹症病人，如有呼吸急促应考虑急性胰腺炎的可能，因为它易发生肺损伤。 （3）严重腹腔感染笔者遇到2例以呼吸急促来诊的严重腹腔感染病人。1例是呼吸急促同时伴休克来诊；另1例是先呼吸急促，拍胸片示少量双侧胸腔积液伴有肺部阴影，疑诊结核性胸膜炎，1小时后发生休克；此2例经腹腔穿刺均为脓性腹腔积液。导致急性肺损伤与ARDS的原发病约有40-50余种，不一一列举，但此类因病理生理异常所致的呼吸异常，应引起急诊科医师特别注意。,呼吸困难,肺部感染呼吸困难病情极危重，提示病变广泛或ARDS？肺炎老年人肺炎DM，易发生低氧血症呼吸肌麻痹，如：低钾血症，格林巴利，脑干病变。病人自感憋气，无呼吸急促。重视主诉，监测血氧饱和度和血气,重症肺炎标准,意识障碍呼吸频率30次/分PaCO260mmHg， PaCO2/FiO2300血压90/60mmHg胸片显示双侧或多叶受累；或入院24小时内病变扩大50%少尿，尿量20ml/h或80ml/4h，或急性肾功衰竭需要透析,ARDS：呼吸急促+腹痛,急性重症胰腺炎 严重腹腔感染 肠坏死,最隐蔽肺梗塞等,肺栓塞心包疾病神经肌肉疾病,原因不明的呼吸困难应想到心包疾病和肺梗塞，所谓的原因不明是指一般的心肺疾病、血液及神系统疾病所致的呼吸困难。（1）心包疾病：由于心包积液使心脏舒张不全，心搏量减少。（2）肺梗塞：过去对此病认识不足，误诊率在70%以上。它是神静脉血栓（DTV）的合并症。DTV病人约60-80%合并肺梗塞。而DTV的发病率卧床1周以上为13-13%，ICU病人为29-33%，特别是冠脉搭桥术后的病人为48%肺梗塞可见于呼吸科、心内科、急诊科、普外科、骨科及胸外、心外等，过去此病诊断很少，主要是认识不够，没朝这方面考虑，属于大量漏诊。一般胸片及CT扫描均不典型，因此首先我们要想到这个病的可能性，最好的检查为肺ECT或CTPA。,心包疾病,心包疾病很隐蔽心电图：低电压、普遍ST段抬高超声心电图是最敏感的确诊检查,神经肌肉疾患,肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显；仅感到气憋或SaO2下降常见病因：格林巴列综合征、周期性麻弊、重症肌无力等有机磷中毒抢救过程，一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气注意： 1、病史决定检查（偏瘫 CT ，四肢瘫 神经肌肉） 2、先看呼吸、心电图,其他,（1）肝硬化合并呼吸困难应考虑肝肺综合症。（2）尿毒症合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭、肺水肿、尿毒症肺。（3）严重贫血合并呼吸困难应考虑急性左心衰竭。（4）深大呼吸：应考虑酸中毒，常见有糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。（5）满罐胸腔积液与严重气胸应注意搬动的危险性。（6）呼吸肌麻痹所致的呼吸困难，可无呼吸急促，而是主诉气憋。可见于格林巴利综合症、周期性麻痹，特别应注意在有机磷中毒抢救过程；一旦诉述气憋应立即给简易呼吸器通气。,、呼吸衰竭,呼吸衰竭类型,根据动脉血气变化将呼吸衰竭分为 型-缺氧而无CO2潴留 （PaO260mmHg） 型-缺氧伴CO2潴留 （PaO250mmHg）,通过病情评估将呼吸衰竭分为四种类型：泵衰竭：多因脑脊髓、神经肌肉或胸部病变等产生呼吸驱动力不足或呼吸运动受限所致。肺衰竭：因小气道阻塞、肺本身或肺循环病变导致呼吸困难。氧合衰竭：因肺部动静短路开放，使肺循环血液未能与肺泡进行气体交换。在肺栓塞、肺间质水肿、肺纤维化中尤为明显。通气衰竭：多因气道阻塞、气管痉挛、肺泡通气不足所致。,、经皮血氧饱和度,血氧分压(PaO2）监测准确: PaO2为动脉血液中物理溶解氧分子活动所产生的压力，正常为10.713.3kPa (80-100mmHg ),经皮血氧饱和度(SaO2)监测SaO2为氧和血红蛋白结合的程度，正常为9597%。与血气分析资料对照，89%60mmHg。是一项非创伤性监测方法，但当有皮肤增厚，色素沉着、高铁血红蛋白血症、休克末梢循环不佳、肠源性紫绀等情况时，影响SaO2显示的准确性。,缺氧及二氧化碳潴留的症状低氧血症 高碳酸血症头痛 头痛意识障碍 意识障碍精神错乱精神错乱活动受限 眩晕脉快 扑翼样震颤低血压 瞳孔缩小，视神经乳头瘀血紫绀 血压增高四肢血管扩张 多汗注：机体对缺氧极不耐受，而对二氧化碳潴留耐受性相对好些。,极低氧饱和度（ 70%） 濒死,PaO2 正常值 ：100 0.33年龄5低氧血症（氧饱和度和氧分压的关系） 血氧分压 血氧饱和度 接近 60 90% 50 80%（几要死亡） 4kPa(30mmHg)，与每搏量和血容量有关。 平均动脉压MAP=DBP + 1 /3脉压 休克、心衰、低排、血容量不足等均可影响动脉血压。,（）血压的测量,低血压时，袖套式无创测量血压不准确，必要时要进行有创测压。快速而有效的判断血压： 桡动脉：SBP80mmHg 股动脉： SBP70mmHg 颈总动脉： SBP60mmHg,（）血压变化,突然下降：大出血、穿刺迷走神经反射突然升高：脑疝等,、休克,休克是常见危重急症，急诊科医师应随时注意识别。目前认为休克是组织细胞对氧需求及氧利用障碍，表现为组织缺氧，如四肢厥冷，冷汗，指压痕等；呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。意识早期烦燥不安，晚期昏迷。发现愈早，预后愈好。对休克应强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，如宫外孕所致的失血性休克，不去积极寻找病因，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局。,特别应注意病因：过敏性： 药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。失血性： 休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。,分类按血流动力学变化分,低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤,影响血流动力学的5个因素,1、阻力血管：包括动脉和小动脉2、毛细血管：3、容量血量：静脉4、血容量：5、心脏：,休克的发展具有时相性,第1阶段：早期可逆性（代偿性休克缺血性缺氧期）心排出量-血管扩张-儿茶酚胺-微血管收缩第2阶段：晚期可逆性（失代偿性休克淤滞性缺氧期）心排出量-血管扩张-失代偿血压补液必须超过血管容量或实际液体丢失量第3阶段：难治性休克（不可逆期）组织长时间持续灌注不足-细胞膜功能改变DIC 对补液已无反应,、高血压急症,临床综合征：需立即降低血压治疗，保护靶器官损害的。ACS心衰主动脉夹层高血压脑病脑出血肾衰子痫别名：高血压危象、恶性高血压发生率：1%左右,高血压脑病,头痛、呕吐或昏迷精神症状视网膜病变进展鉴别：出血、炎症、肿瘤、中毒(CT、化验),脑卒中,头痛、晕、呕吐偏瘫、麻、盲精神症状、昏迷鉴别：出血性、缺血性,急性肺水肿,气促、不能平卧、咳粉红色泡沫痰双下肺部湿鸣及干鸣心率，心尖舒张期奔马律基础心脏病征超声心动图,急性冠状动脉综合征,UAP，非ST MI， ST MI，猝死胸痛、ECG、酶动态比较监测：心电、血压、心率、血液动力学(漂浮导管、床旁超声),主动脉夹层,血压 90%胸、背、腹撕裂痛血压和脉搏不对称性，缺血/坏死纵隔增宽确诊：食道超声、CT、核磁,肾衰及其他,尿少、尿多尿：蛋白、红细胞、管型血：BUN及Cr增加甲亢危象、嗜酪细胞瘤、子痫,、心率,正常成人心率60100次/分钟。危重病人心率100次分钟，说明心脏还有代偿功能 。HR150次分钟，增加心肌耗氧，也是循环血容量不足和心功能不全征象。,各种致病因素，例如大出血、感染（G-细菌） 急性心肌梗死、胃肠道屏障功能 交感-肾上腺轴兴奋 A 精神紧张、兴奋烦躁C 小动脉收缩 B 皮肤苍白、四肢厥冷、尿量 心率加快、呼吸加快,回心血量 自我输血Autotransfusion Bp,内毒素,心率,不出现心动过速,严重的失血性休克（处死假死状态）脊髓源性休克 早期增快，代偿不全细而弱,、心律,危险心律失常的评估与急救：、什么样的心律失常危险、危险心律失常的识别和分类、常见危险心律失常的ECG表现、危险心律失常的处理原则、常用紧急处理方法,（）危险心律失常,心动过速：150次/分心动过缓：40次/分病理生理：心排血量不足：心、脑供血不足急性心力衰竭、呼吸衰竭,（）快速鉴别危险心律失常要诀,快 慢 宽 窄 齐 不齐,分析,心动过速QRS波群宽窄心律规整有无QT延长或预激综合征史心动过缓窦缓、窦停阻滞窦房阻滞房室阻滞,严重心律失常的分析,一是观察患者有无心跳骤停的心电表现，以确定需不需要进行心脏复苏抢救。心搏骤停的心电表现有：心室停搏；心室颤动；心室扑动；慢而无效的室性自搏心律；电机械分离。监护中遇到这些情况应立即进行心脏复苏抢救，有呼吸暂停者同时进行呼吸复苏。在抢救中要密切观察心电反应以指导抢救与用药， 二是观察患者有无其他缓慢的心律失常与传导阻滞，特别是伴有阿斯合征的心动过缓。其内容包括：窦性心动过缓，尤其伴低血压者；房室传导阻滞，I度一般不需要处理，II度要严密观察，III度可作好起搏治疗的准备；心室内传导阻滞。急性心肌梗塞合并双束支传导阻滞预后严重，应采取积极的措施。 三是观察患者有无其他快速性心律失常。其内容有：窦性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速等室上性心律失常；室性心动过速；早搏，主要是Lown分级III级以上的室性早搏的监测。及时辨认重症患者常见心律失常的心电图特点，掌握其常见病因、临床表现与处理原则并加强监护，对于严重的心律失常应能主动进行紧急处理和抢救。,心动过速快速识别,宽窄不齐齐,室上速伴差传腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮预激综合征胺碘酮、心律平,室上速腺苷、阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、胺碘酮LGL型预激综合征胺碘酮、心律平,房颤、房扑阻滞剂、钙拮抗剂（非二氢吡啶类）、洋地黄胺碘酮、心律平房颤、房扑伴LGL型预激综合征胺碘酮、心律平,房颤、房扑伴预激综合征胺碘酮、心律平室速、室颤、室扑胺碘酮、利多卡因、镁剂,窄,宽,齐,不齐,心动过速分类及药物处理,室上速伴差传预激综合征同步100-200J或非同步360J（性质不清）,室上速LGL型预激综合征同步100-200J,房颤、房扑伴或不伴LGL型预激综合征同步100-200J,房颤、房扑伴预激室速、室颤、室扑非同步360J,窄,宽,齐,不齐,心动过速分类及电转复（单向）,心动过速,分类窄QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见于窦性心动过速、房扑、房颤、房室结折返性心动过速、附加旁道介导的心动过速、房性心动过速。（均为室上性）宽QRS波形心动过速（QRS0.12秒）常见室性心动过速、室上性心动过速伴差异性传导、预激综合征（旁路前传的心动过速）,（）常见危险心律失常ECG,室上性心动过速室性心动过速：单形、多形室颤、室扑窦性停搏、窦性心动过缓房室传导阻滞（II度II型以上）房颤、房扑,（）危险心律失常急救,首先要确认的情况有无症状：急性意识改变、进行性严重缺血性胸痛、充血性心力衰竭、休克有无血流动力学改变：血压下降临床其它情况：各脏器疾病原则挽救生命改善症状去除病因,治疗心律失常时要评估的项目,各脏器疾病及功能心脏：病窦（慢快综合征）、预激（伴房颤）、长QT综合征、心功能、心脏血栓肺、肾功能原用药物洋地黄类、阻滞剂、胺碘酮血电解质,对已引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救,心动过速：电复律和/或胸外按压药物心动过缓：胸外按压和/或紧急体外心脏起搏药物,对未引起血流动力学障碍的危险心律失常的急救,药物抗心律失常药物非抗心律失常药物：钾、镁、洋地黄类、腺苷非药物机械刺激迷走神经拳击胸外按压电复律起搏超速抑制,（四）神经功能障碍 （Disability）,（1）瞳孔（2）意识清醒程度（AVPU）A（awake）清醒V（verbal response）有言语应答P（painful response）疼痛刺激有反应U（unresponsive）无反应,病变部位神经系统检查 幕上病变 幕下病变 弥漫性脑损害/脑膜炎瞳孔大小 正常大小，反应灵敏 中脑病变，瞳孔中等大小 一般瞳孔大小及反应正常，可 ，脑疝早期一侧扩大， （约5mm），光反应消失。 同时变大(5mm)，或同时变小 反应消失，晚期两侧 桥脑病变：针尖样(1-1.5mm) (5mm)，光反应稍迟钝；抗胆 同时扩大，光反应消失。 ，光反应迟钝，Horner征阳性。 碱能药物可使其增大(7mm)或 无反应；阿片中毒瞳孔呈针尖样。眼球运动 正常 中脑病变内收障碍；桥脑病变 一般正常；水平或眼球震颤。 同向凝视（额叶病变） 眼球固定。位置居中或一个半 凝视鼻尖（丘脑病变） 综合征。脑干功能 头眼反射及眼前庭反射， 一侧病变，病变侧头眼反射 头眼反射及前庭反射均存在 弥漫性病变头眼反射消 消失。 失 ，前庭反射减弱或 消失。运动反应 肌强直 不对称或对称性瘫痪（双侧病变）， 两侧基本对称，去皮质强直 去大脑强直,意识障碍,嗜睡和昏迷是常见的醒觉状态障碍格拉斯哥昏迷量表（GCS）A、内容B、临床意义 a.评定急性颅脑损伤轻重 b.监测病情变化的依据 c.预测预后,Coma Glasgow Score 评分标准,l睁眼反应 4、正常睁眼反应 3、呼唤能睁眼 2、无意识眼球运动 1、无眼球运动反应l 语言反应 5、回答正确 4、回答错误 3、语句含糊 2、有吟声，不能回答 1、无语言反应l 运动反应6、按指令动作 5、强刺痛有定位反应 4、强刺痛有躲避反应 3、强刺痛有去皮层强直反应 2、强刺痛有去大脑强直反应 1、强刺痛无反应,CGS对意识障碍的判断：,15 分 正常14-9分 部分意识障碍 8 分以下 昏迷 7-8 分 轻度昏迷 4-6 分 中度昏迷 3 分 重度昏迷,意识障碍的判断,任何病人出现意识障碍，包括觉醒低下（昏迷）或意识模糊提示病情危重据报告老年人出现谵妄其预后较差,在判断意识上还应注意以下几个问题：1、老年人发生轻度意识障碍（嗜睡）， 应想到感染水电解质及酸碱平衡紊乱的可能。2、昏迷病人应注意脑血管意外，肝性脑病、尿毒症、垂体危象，急性CO中毒等。3、外伤病人有昏迷、清醒再昏迷要想到硬膜外及硬膜下血肿。4、外伤病人伤后立即作CT无异常者也应密切观察，注意迟发性应膜下血肿的可能。,（）Confusion意识模糊,不正常+正常不正常 纸筐小便 高热二便失禁 与家人不讲理,（）烦燥不安与呻吟不止,烦燥不安不应理解为一种精神状态改变。常见病因：（1）尿潴留： （2）缺氧： （3）休克： （4）心衰：（5）颅内压增高（6）濒死前征兆,呻吟不止是疾病超过了耐受能力 如病人突然或逐渐变为安静无声应警惕是否病情加重，要结合其它指标综合判断。 经检查确无器质性原因引起的烦燥和呻吟可应用安定镇静同时密切观察病情。,（）谵妄,器质性精神症状跨学科（1）病人（综合医院）；症状（精神学科）（2）急诊2%；内外科科10%；老年50%（3）病理：大脑皮层广泛损伤；非局灶病变,病因（1）大脑：如脑炎、脑膜炎、颅内压增高 Wemickes脑病（2）颈部：甲亢或甲低，垂体功能低下、肾 上腺功能低下（3）胸部：呼衰、肺炎/肺部感染、心衰 （4）腹部：肝性脑病、尿毒症、低血糖、胰 性脑病（5）全身性疾病：感染（脓毒症）、电解质、药物 或戒断、酒精或戒断,处理：（1）全面检查（2）生命征、血气（3）可用适量镇静剂（4）窒息：需观察5min就可辨别（5）SaO2下降：需观察20min就可辨别,（）抽搐,原因很多，气质性疾病大致有脑血管病，阿斯综合征、癫痫、颅内感染、中暑、肝性脑病、药物中毒、有害气体。,（）昏迷,昏迷：严重意识障碍。是脑功能衰竭的临床表现。,是否急救处理,呼吸障碍（有无发绀、气道闭塞）血压、脉搏异常外伤,问 诊,陪伴者,体 检,一般体格检查神经系统检查,辅助检查,治 疗,病因治疗对症治疗,昏迷的诊断流程图,（1）是否昏迷？A、昏迷的临床判断标准：,l病人与外界联系反应中断l上行性网状激动系统高度抑制l高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。l神经反射改变：角膜反射、光反射、肌腱反射、脑干反射l脑功能检测：脑电图、皮质/脑干听觉诱发电位。,B、区分诈病？癔病？木僵？脑衰？,鉴 别 点 诈 病 癔 病 木 僵 脑 衰意识状态 清醒装作 缩窄表演 清醒意志昏迷上行性系统 正常 正常 正常 高度抑制外界联系反应 良好 良好 保持 中断高级皮质功能 正常 情感浓 情感 全面抑制脑电图 正常 正常 正常/S1 S2/S3CEP/BEP 正常 正常 正常 S1/正常,（2）是脑衰，判明昏迷的程度？水平？可逆性？致命性？,A、昏迷的严重程度评判： 昏迷：病人与外界联系反应中断，高级皮质功能（感知、思维、情感、意志、行为、言语）丧失。,l中度昏迷： 无自发动作。无防御反应。各种浅反射消失、脑干反射减弱，深反射亢进或减弱，出现阳性病理征。生命体征稳定。,l 深昏迷： 无自发动作。任何刺激无反应。各种神经反射消失。生命体征不稳定。,浅昏迷： 有自发（无意识）动作。痛刺激有防御反应。各种深浅反射、脑干反射存在。生命体征稳定。,C、脑衰的水平定位,脑衰的水平定位,（3）昏迷的临床鉴别（诊断思路）？,代谢性昏迷与结构性昏迷的鉴别,（五）全身检查（Exposure）,去掉全身衣服，彻底检查，防止低体温内容：精神、面容、意识、营养、发育、体位、姿势皮肤：花斑状、出血点、四肢末端发绀、厥冷 面色苍白，但血红蛋白正常,失血部位及失血量估计,肋骨骨折（每根）：150ml骨盆骨折：3000ml股骨闭合性骨折：15002000ml胫骨闭合性骨折：500ml手掌大小伤口：500ml,隐蔽的出血部位,胸膜腔可隐藏2000ml腹腔至少可隐藏2000ml腹膜后间隙可隐藏15003000ml,二、危重病情判断,（一）四条重要界限,（1）即死的非即死的先救命后治病叹气样呼吸，BP 00，瞳孔不等大（2）致死的非致死的早告知大面积AMI胸膜炎（3）器质性的功能性的积极查找病因 如头痛，病程长，多年头痛性质、强度、频率不变，一般是功能性头痛；如短时间开始头痛，程度剧烈，可能是器质性头痛，特别是咳嗽、喷嚏加重。（4）传染的/非传染的早发现、早报告、早隔离 通过两年非典的实例，应得到深刻的教训是，把传染病放在我们基本诊断思路中，有时应把它列为首先排除的疾病。,1、即死的指征,2、致命性指征,致命的症状,气道呼吸窘迫，气道阻塞呼吸30次/分，6次/分 SaO290%，不能说话循环BP90mmHg，脉搏130次/分神经意识下降，烦躁或谵妄，抽搐（反复或持续）其他要重视病人，持续疼痛，治疗无效，不能及抢救,上消大出血：呕大量鲜血或混有血块大咯血：严防窒息，头低位，保证气道通畅；必要时气管插管，此前尽量将血块吸干净，插管后可用纤支镜吸血块抽搐：如不能控制可致死。常见于癫痫，脑血管病，尿毒症，肺心病，中暑，颅内感染等紫绀：表示严重缺氧,脑干征兆：眩晕者多为椎基底动脉供血不足，但少数为脑干或小脑病变。注意球麻痹症状或眼震、动眼神经麻痹体征。曾遇眩晕昏迷呼吸骤停的病例苍白：为交感神经亢进，血管收缩或贫血，应考虑宫外孕及其他重病大汗：也为交感神经亢进，胸痛大汗；腹痛大汗均为重症,焦虑或烦躁不安为意识障碍的一种，务必重视呻吟不息为病人对疾病的反应，已超出病人可忍耐程度，表示病情危重高龄老人，DM，长期卧床病人一旦感染，易序贯发生MODS。ARDS，心衰，肾衰，DIC,3、功能性与器质性,容易混淆的六个问题 昏迷 与癔病 感冒 与非感冒 胃痛 与非胃痛 白粘 与泡沫痰 瘀斑 与紫癜、过敏 器质性头痛 与功能性头痛,4、传染性与非传染性,感冒与流感、非典,（二）病情分级,分级 标准 濒死 生命指征处于濒死状态，如不进行抢 救，可以在短时间内死亡，如窒息 致命类 生命指征异常，如不进行抢救，死亡 的可能性很大，如休克 致命类 生命指征正常，诊断不明的危重病 人，如可疑急性心肌梗死的胸痛 重症 必须进行正规治疗，但死亡可能性小，如一 般青壮年肺炎 轻症 一般不致命与致残，如病毒性上呼吸道感染,、病情快速评估生命体征评估法,呼吸 血压 脉搏 意识 A 极危重生命体征三项异常 B 危重生命体征二项异常 C 潜危生命体征一项异常 D 普通生命体征正常的病人,将病人分为ABCD类,针对前三类病人制定三原则,A类病人：先救命后治病 抢救措施简单有效： 如室颤：胺碘酮CPR电击 如喉头水肿：环甲膜穿刺，气管切开 B类病人：边诊断边治疗相结合 C类病人：寻找危及生命潜在原因,、改良早期预警评分,改良早期预警评分（MEWS）：是对患者血压、心率、呼吸频率、体温和意识进行评分MEWS评分的最大特点在于，对常用的生理指标进行相应的分值，根据不同的分值制订出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快进行更积极的医疗处置。,项目 计算分值 0 1 2 3收缩压 101-199 81-100 200或 70 (mmHg) 71-80 心率 51-100 41-50 或 40或 130(bpm) 101-110 111-129呼吸(bpm) 9-14 15-20 21-29或9 30 体温 35.0-38.4 35或 38.5意识 警醒 对声音有反应 对疼痛有反应 无反应,改良早期预警计分表（Modlfled Early Warning Score）,MEWS评分意义,MEWS评分分是鉴别患者严重程度的最佳临界点，在MEWS评分分的患者中，大多数病性稳定；而MEWS评分分，患者病情危险。特别是MEWS评分分以上者，其死亡危险明显增加，需入住ICU接受治疗。Subbe等在对2004年及之前的MEDLINE有关文献后进行分析后指出， MEWS评分能够鉴别出大量普通病房的“潜在危重病”患者。,早期与晚期指标,早期与晚期指标,早期与晚期指标,、APACHE 评分,急性生理及慢性健康评估系统APACHE （acute physiology and chronic health evaluation，APACHE ） 是目前比较广泛采用的评估方法。 APACHE 由急性生理功能12项指标评分，加上年龄和慢性健康状况评分组成，每项评分是根据入住ICU第一个24小时测定值进行评定。,病情评估技术的目的及进展,生理指标正常者为0分，高于或低于正常值都要加分，异常的程度不同，分值也有区别。因此，积分越高病情越重，预后也越差。APACHE 评分大于24者的死亡率在90%以上。APACHE 评分小于10者的死亡率几乎接近0。,病情评估技术的目的及进展,A+B+C的和A、总急性生理评分（APS）12项评分总和B、年龄评分C、慢性健康状况评分,APACHE 评分法,A、急性生理功能评分（APS）,总急性生理评分（APS）=12项评分总和,B、年龄评分,C、慢性健康状况评分,器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分： a、不能手术或急诊手术者：5分 b、择期手术者：2分 c、不需要做手术者：分,、病理生理状态评估,病情严重程度靠什么定-病情评估 目前还没有统一的方法。绝大多数医生是根据自己的临床经验; 部分专科设立单病种评分法. 一般根据病人生理功能紊乱的程度，可将病情分为四级。,病情严重程度,级生理功能指标正常且稳定，无需经常观察病情，也不需作任何有创性监测者。级指病人的生理功能虽然基本稳定，为了防止意外发生，需要严密监测者。级指目前病人的生理功能尚未稳定，随时有可能发生突发性危险，必须进行监测并根据监测情况进行针对性治疗和加强护理者。级病情严重程度已达到必须进行有针对性的或较复杂的监测和特殊治疗，方能使病情改善者。,病人的病情严重程度分级,发热、寒战2天，体温39，伴胸痛、咳嗽，痰中带血。x-ray:右肺下野斑片状模糊阴影？得的什么病? 严重吗？ （要紧吗？）危险吗？ Disease? Serious? Dangerous? 在临床工作中，明确诊断不一定是最难的事。 但对病情严重程度的评估及其转归的预测难度却很大。,For example,pneumonia,？严重吗 （要紧吗） 危险吗？ Serious? Dangerous? 这四种病情严重程度一样吗？,SIRS 全身炎症反应综合征systemic inflammatory response syndromeALI 急性肺损伤acute lung injuryARDS 急性呼吸窘迫综合征acute respiratory distress syndromeshock 休克DIC 弥漫性血管内凝血disseminated intravascular coagulationMODS 多器官功能障碍综合征multiple organ dysfunction syndromeMOF 多器官功能衰竭multiple organ failure,病情严重程度-病生理状态评估,SIRS Temperature体温38或36Heart rate心率90次/分Respiration 呼吸20次/分或过度通气PaCO2 4.3 kPa（32mmHg）White blood cells白细胞计数12109/L或4109/L，或未成熟白细胞10%。,ARDS,急性起病，既往心肺功能相对正常，有引起ARDS的危险因素。进行性呼吸窘迫，呼吸28次/分明显缺氧的临床表现，但常用的给氧方法不能缓解，变换体位无效。血气分析：吸入空气状态PaO260mmHg，无低通气量的表现，PaCO2 35mmHg。氧合指数(PaO2/FiO2)200；ALI300。X线胸片可出现双肺模糊影。,多器官功能障碍综合征（MODS）临床分析和特征,三、最主要的危重疾病,、心肺骤停、休克（过敏性休克、失血性休克）、窒息、恶性心律失常,四、危重病的应急对策,危重病医学专业特点,突发性、不可预测，病情难辨多变救命第一，先稳定病情再弄清病因