妊娠期糖尿病诊断及产前管理

妊娠期糖尿病的筛查与产前管理太钢总医院 康平,概述,糖尿病是一种代谢缺陷性疾病；胰岛素相对或绝对不足；代谢紊乱（糖、脂肪、蛋白质）；糖尿病合并妊娠，母婴并发症，婴儿死亡；,据统计，全世界GDM的发生率达到1-14% 我国发生率达到1-5%,近年有明显升高趋势。 资料显示，我医院从2013年1月份至今，进行糖尿病筛查人数为413人，而糖尿病发生人数为54人，达到13%！ 糖尿病的产前管理非常重要！,病例分析,患者35岁，第三胎，两次分娩巨大儿；家中足月分娩，胎盘不下，家属送区医院急诊室，予5%GS静脉点滴，收取胎盘，术后送回病房休息；夜间患者烦躁不适，晨起喊饥饿，家属喂粥，一阵恶心、呕吐，呼吸、心跳骤停死亡；死亡后发现夜班6:30am抽血生化结果显示血糖0.4mmol/L； 死因：低血糖休克，患者为糖尿病病人,主要内容,妊娠糖尿病的筛查与诊断高血糖对孕妇及胎儿的影响妊娠合并糖尿病的分类管理目标GDM的产前管理分娩时机的选择,我国GDM推荐诊断标准（2011-7-1中华人民共和国卫生部发布）,首次检查：空腹血糖（FPG）及时诊出漏诊的DM不再推荐孕期50gGCT孕中后期75gOGTT诊断标准按照IADSG推荐资源缺乏地区24-28周可以先行FPG检查FPG5.1mmol/L直接诊断GDMFPG4.4mmol/L，可暂不进行75gOGTTFPG：4.4-5.1mmol/L，做75gOGTT,75gOGTT诊断标准,空腹，服葡萄糖后1小时，2小时三项血糖值分别为5.1，10.0，8.5mmol/L任何一项血糖达到时或超过上述标准即诊断为GDM,所有孕妇孕早期（第一次产前检查）检测空腹血糖（FPG）,5.1 mmolL,孕24周后行（75gOGTT）试验,75gOGTT有一项或一项已异常（5.1 ，10.0 ，8.5 mmolL ）,5.1 7.0 mmol L,7.0 mmol L,孕24 28周检测FPG,糖尿病合并妊娠（PGDM）,FPG5.1 mmolL,FPG 5.1 mmolL,妊娠期糖尿病（GDM）,妊娠期糖尿病（GDM）,孕32周后出现：体重增长过快羊水过多大于胎龄儿,75gOGTT试验,GDM诊断时的注意事项,OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物在150200g以上，避免禁食碳水化合物对结果的影响。禁食814h后查空腹血糖，次晨行75g葡萄糖葡萄糖耐量试验（75gOGTT）葡萄糖来源：50%葡萄糖注射液20ML*8.5支，溶于300ml水中，5min内服下，静坐抽血，禁烟。自开始服糖水计时，1h、2h分别取静脉血测血糖。取血后应尽快离心，测定应在2h内完成，以免葡萄糖分解,妊娠合并糖尿病分类,糖尿病合并妊娠（PGDM） 1.孕前患有糖尿病者 2.孕早期空腹血糖7.0mmol/L或HbA1c6.5% 3.任意血糖11.1mmol/L，且有糖尿病症状者（注意：如果没有明确的高血糖症状则2,3条需在另一天进行复测核实）妊娠期糖尿病（GDM） 怀孕后特发的，妊娠24周后通过筛查被确诊的不同程度的糖耐量异常。,妊娠合并糖尿病分期：White分期,重视GDM诊断的规范化管理，减少高血糖对胎儿近期及远期影响。 重视GDM诊断的规范化管理，提高孕产妇生活质量。最大限度的减少产后DM的发生率。 按照规范标准进行临床工作，避免医疗差错，减少医疗纠纷的发生。,目标,病例分析（2）,患者，两次分娩，新生儿死亡，诊断肺出血，查血糖高，尿糖（+），立即入院，胰岛素控制血糖，37周羊膜腔注射地塞米松促胎肺成熟，一周后，决定剖宫产术，分娩正常新生儿。,不同时期血糖升高对胎儿影响,孕前/孕早期 畸形（比正常人群自然发生率2-3倍）, 流产（自然流产率达15%-30%） 孕中，晚期 胎儿高胰岛素血症（巨大儿，肥厚性 心肌病） 胎儿发育异常（IUGR）低血糖 远期影响 成年后代谢异常,血糖升高对孕妇的影响,先兆子痫（GDM和先兆子痫有诸多相同的高危因素，如高龄，肥胖，种族，遗传易感性等）早产，是造成GDM母亲的围生儿患病和新生儿死亡的主 要原因。 自发性早产（如羊水过多，胎儿宫内缺氧，先天 畸形，胎儿低血糖及宫内感染均可引起） 医源性早产（并发先兆子痫，胎儿宫内窘迫及其 他严重并发症）羊水过多（胎儿畸形，孕期高血糖，胎儿胎盘因素） 糖尿病酮症酸中毒（多见于I型糖尿病合并妊娠的患者，以及未能及时诊断，治疗的GDM患者）,糖尿病对孕妇和后代的影响,孕妇糖尿病/肥胖 后代糖尿病/肥胖,GDM的产前管理,健康宣教医疗饮食治疗运动疗法自我监测药物治疗,1.健康宣教,了解自己的病情有助于增强控制疾病的信心。内容：糖尿病对妊娠的影响，包括潜在的负面影响；在减小或防止负面影响中血糖控制所起的作用；强调自我监护的重要性和达到最佳监护效果的自我责任感；疾病诊断对家人和自己的长期影响；减少不必要的恐慌和紧张；提供最合理的治疗监测方法，增加患者的依从性。,2.医疗饮食治疗,既能满足孕妇及胎儿能量的需要,又能严格限制碳水化合物的摄入,维持血糖在正常范围,而且不发生饥饿性酮症。孕期每日总热量: 3035kJ/kg ,其中碳水化合物占45%55% ,蛋白质2025% ,脂肪2530%。应实行少量、多餐制,每日分56餐。孕晚期每日热量可增加200KL,医疗饮食治疗,饮食控制3 5d后测定24h血糖(血糖轮廓试验) :包括0时、三餐前半小时及三餐后2h血糖水平和相应尿酮体。严格饮食控制后出现尿酮体阳性,应重新调整饮食。血糖控制不理想者尤其伴有胎儿大于孕周者应及时加用胰岛素。注意多摄入富含纤维素和维生素的食品,为避免夜间低血糖发生建议睡前加餐。,3.运动疗法,增加机体对胰岛素的敏感性,促进葡萄糖的利用,对降低血糖有一定帮助,尤其对胰岛素治疗不敏感的肥胖孕妇更应该在餐后进行一定的锻炼。运动持续时间不宜太长,一般2030min,选择比较有节奏的运动项目,如散步等,避免进行剧烈的运动。先兆早产或者合并其他严重并发症者不适于进行运动。,4.孕期监测治疗,动态监测糖尿病孕妇血糖,建议采用末稍微量测定、血糖控制不理想时查尿酮体。孕期监测尿糖意义不大,因孕妇肾糖阈下降,尿糖不能准确反映孕妇血糖水平,孕期监测治疗,HbA1c:是评价糖尿病患者近23个月血糖水平的指标,对于需要胰岛素治疗的糖尿病者,每12个月检查1次,以了解血糖控制情况。GDM确诊后检查,之后根据孕期血糖控制情况,决定是否复查,孕期监测治疗,糖尿病伴有微血管病变合并妊娠者应在妊娠早、中、晚3个阶段进行肾功能、眼底检查和血脂测定。GDM者在确诊时查血脂,血脂异常者定期复查。GDM A2级者,孕期应定期检查眼底。,孕期监测治疗,胎心监护 糖尿病合并妊娠者以及GDM,孕32周起,每周1次无应激试验(NST) 检查, 孕36 周后每周2 次NST。NST异常者进行超声检查,了解羊水指数及胎盘情况。,孕期监测治疗,超声检查:妊娠2022周常规超声检查,除外胎儿畸形。妊娠28周后应每46周复查1次超声,监测胎儿发育、羊水量以及胎儿脐血流等。孕前糖尿病患者于孕2628周进行胎儿超声心动检查较为合适,主要了解心脏情况,除外先天性心脏病。,孕妇理想血糖控制标准,根据孕前BMI体重推荐孕期体重增长范围,分娩时机及方式,无妊娠并发症的GDM A1级,胎儿监测无异常的情况下,孕39周左右收入院,严密监测下,等到预产期终止妊娠。应用胰岛素治疗的孕前糖尿病以及GDM A2级者,如果血糖控制良好,孕3738周收入院,妊娠38周后,检查宫颈成熟度,孕3839周终止妊娠,分娩时机及方式,有死胎、死产史;或并发子痫前期、羊水过多、胎盘功能不全者确定胎儿肺成熟后及时终止妊娠。糖尿病伴微血管病变者,孕36周后入院,促胎儿肺成熟后及时终止妊娠。,GDM的产后随访,所有GDM孕妇产后应检查空腹血糖,空腹血糖正常者产后612周进行口75gOGTT(空腹以及服糖后2h血糖) ,根据血糖水平,可确诊为糖尿病合并妊娠,糖耐量受损合并妊娠或GDM转至内分泌科继续治疗。,GDM的产后随访,产科医生应和内分泌医师要联合加强对GDM者产后规范化管理和追访。通过对具有GDM史人群开展健