肿瘤治疗相关呕吐的治疗

肿瘤治疗相关呕吐的防治,中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会,概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教,概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教,肿瘤治疗相关呕吐定义: 伴随肿瘤治疗过程中发生的恶心呕吐化疗相关性恶心呕吐（CINV） Chemotherapy induced nausea and vomiting放疗相关性恶心呕吐（RINV） Radiation-Induced Nausea and Vomiting阿片类止痛药相关恶心呕吐,概述,肿瘤治疗相关呕吐对病人生活质量和抗肿瘤治疗的影响,轻微 ：不适感严重 ：脱水、电解质紊乱、营养不良、 胃肠道粘膜撕裂出血治疗依从性降低治疗贻误中止有效治疗,概述,呕吐发生的解剖学机制,外周通路： 迷走神经传入纤维 、交感神经节、舌咽神经等催吐化学感受区(Chemoreceptor triggerzone，CTZ)：位于延髓第四脑室两侧，血脑屏障之外前庭机制高级皮层中枢的刺激呕吐中枢（TC）：位于延髓 网状结构的侧面，直接调节 控制呕吐的发生,概述,呕吐相关神经递质,*Gamma-aminobutyric acid. Diemunsch P, Grlot L Drugs 2000;60:533546. Grunberg SM, Hesketh PJ N Engl J Med 1993;329:17901796. Hornby PJ Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol 2001;280:G1055G1060.,5-羟色胺,乙酰胆碱,组胺,内啡肽类,多巴胺,P 物质,GABA*,EmeticReflex,概述,呕吐相关受体及其体内分布,5HT3受体 迷走神经传入纤维、CTZ、孤束核神经激肽 (neurokinin, NK) 受体胃肠道、CTZ、孤束核(P物质作用点位于中枢)多巴胺受体 胃肠道、CTZ、孤束核,概述,神经递质与呕吐类型的关系,5HT 急性CINV,RINVP物质急性、延迟性CINV炎症因子 延迟性CINV多巴胺急性CINV,概述,概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教,CINV分类：,急性呕吐 化疗后24h内发生 延迟性呕吐 化疗后24h or 更长时间 预期性呕吐 曾有CINV经历，在接受下次化疗前发生 暴发性呕吐 预防处理后发生 难治性呕吐 CINV预防、解救治疗失败,呕吐的类型和发生机制,呕吐的类型和发生机制,呕吐的类型和发生机制,CINV发生的危险因素,化疗药物：高致吐性化疗药物病史：既往化疗时发生过呕吐电解质紊乱晕动病病史焦虑个人因素年龄 50岁无乙醇摄入史孕期呕吐史女性,呕吐的类型和发生机制,放疗相关呕吐：,放疗所致的恶心呕吐机制目前仍不明确。与照射面积、分割剂量、照射部位相关。经全身照射后，90%的患者在3060分钟内发生呕吐；半身大面积照射（每次1.5Gy），约有60%的发生率。放射的分割剂量越高，总剂量越大，受照射的体积越多，发生恶心呕吐的可能性就越大。,呕吐的类型和发生机制,放疗相关呕吐：,高度催吐危险全身放疗中度催吐危险上腹部放疗（躯干和胃）低度催吐危险下胸部、盆腔（下腹部）脊髓轻度催吐危险头颈部、四肢、头部、乳腺,呕吐的类型和发生机制,阿片类药物相关呕吐：,等效剂量阿片类药物（吗啡、芬太尼、舒芬太尼、哌替啶）导致恶心呕吐发生率相似，呈剂量依赖性。阿片类药物致恶心呕吐短期即可耐受（数日2周）,呕吐的类型和发生机制,其他呕吐原因：,中枢性：神经功能紊乱、颅内压增高、前庭障碍消化性：炎性、梗阻性反射性：药物或毒素、全身疾病（心梗、尿毒症、酮症酸中毒）、泌尿生殖系、眼疾（青光眼、屈光不正）术后呕吐：（术后2448小时）麻醉、手术部位,呕吐的类型和发生机制,概述呕吐的类型和发生机制呕吐的防治对症支持及护理宣教,肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则,预防恶心呕吐的发生肿瘤相关治疗前充分评估呕吐风险制定个体化防治方案考虑止吐药物不良反应,呕吐的防治,肿瘤治疗相关呕吐的处理步骤,评估 化疗方案致吐风险评估 患者个体因素评估 病史评估预防方案选择解救措施,呕吐的防治,肿瘤病人可能导致呕吐的其他因素：,部分或完全性肠梗阻前庭功能障碍脑转移电解质紊乱:高钙血症,高血糖症,低钠血症尿毒症其他伴随治疗，如阿片类化疗药物（如长春新碱）导致胃肌轻瘫精神生理学的因素，如焦虑,呕吐的防治,肿瘤治疗相关呕吐治疗的基本原则,目标：预防恶心呕吐的发生中高度催吐风险化疗药物引起恶心呕吐至少持续4天。需要采取措施使患者度过整个危险期口服和静脉给予止吐药物疗效相当化疗前用药考虑止吐药的毒性选择止吐药物应考虑抗肿瘤治疗的催吐性、既往止吐的体验以及患者的因素,呕吐的防治,化疗相关呕吐治疗的防治,呕吐的防治,高催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐） 5-HT3受体拮抗剂 恩丹西酮 1624mg po 或812mg（max32mg）iv d1 或格拉司琼 2mg po 或 1mg po bid 或0.01mg/kg（max 1mg）iv d1 或多拉司琼100mg po或 1.8mg/kg iv 或100mg iv d1 或帕洛诺司琼 0.25mg iv d1 皮质激素 地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d23 劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h,呕吐的防治,中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第1天： 5-HT3受体拮抗剂 皮质激素 地塞米松 12mg po/iv d1，8mg/d po/iv d24 NK-1受体拮抗剂 Aprepitant 125mg po d1，80mg/d po d23 劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h,呕吐的防治,中催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）第23天： 5-HT3受体拮抗剂单药 或 地塞米松单药 或 Aprepitant 80mg/d po d23 地塞米松 劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h,呕吐的防治,低催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）地塞米松 12mg/d po/iv 或 氯丙嗪 10mg po/iv q46h 或甲氧氯普胺 2040mg po q46h 苯海拉明2550mg po/iv q46h 劳拉西冸 0.52mg po/iv q46h H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂,呕吐的防治,轻微催吐药物的预防（急性和延迟性呕吐）化疗前不进行常规预防若发生则考虑使用针对轻度催吐反应的预防措施,呕吐的防治,化疗相关性呕吐的解救治疗,总原则：给予不同类型的止吐药口服难实现，可经直肠或静脉给药预防比治疗更容易多药多方式多途径联合治疗按时给药，非按需给药补液，纠正电解质紊乱,呕吐的防治,化疗相关性呕吐的解救治疗,下次化疗前进行再评估，注意各种非化疗相关性催吐因素如：脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其它胃肠道异常等下次化疗前，再次审视本次化疗无效的止吐方案，考虑更换止吐药物如：加阿瑞吡坦；加其它止吐药；调整5-HT3RA的剂量强度或使用频率；另一种5-HT3RA；若化疗是姑息/辅助，考虑弱催吐性化疗；联合抗焦虑药。若患者有消化不良，可考虑抗酸治疗（H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂）,呕吐的防治,化疗相关性呕吐的解救治疗,丙氯拉嗪甲氧氯普胺苯海拉明劳拉西泮5-HT3R 氟哌啶醇屈大麻酚/大麻隆奥氮平异丙嗪,呕吐的防治,预期性呕吐防治,预防： 在每周期抗肿瘤治疗中使用最佳止吐治疗方案行为疗法： 放松和系统脱敏法 催眠和诱导联想 音乐疗法阿普唑仑0.52mg po qid治疗前晚劳拉西冸0.52mg po 治疗前晚和当日早晨,呕吐的防治,放疗呕吐防治,全身放疗：5HT3拮抗剂 +/- DXM上腹部放疗：5HT3拮抗剂 +/- DXM其他部位：可不预防解救治疗：与化疗呕吐解救相同放化疗联合：按化疗预防性给药,呕吐的防治,阿片类呕吐防治,甲氧氯普胺 40mg50mg/次（大剂量常导致困倦和锥体外系症状）5HT3拮抗剂,呕吐的防治,止吐药物并发症处理,便秘：饮食、按摩、针灸、缓泻剂、低压灌肠腹胀：禁食、胃肠减压、针灸、全肠外营养头痛：物理治疗、按摩、针