班职业卫生农药中毒

我国农田农药施用量增长图,农药每亩用量约2公斤；其防治面积达23亿亩左右，约占总面积的85%；每年可挽回粮食损失200-300亿公斤。,中国与发达国家农残标准对照,2006年我国出口美国、日本和欧盟的食品受阻总计1466批，其中有566批次农药残留超标，占受阻总批次的38.6%。据测算，我国出口农产品因农药残留问题造成的损失每年约达70亿美元。,第三节 农药中毒 Pesticides poisoning,一、概述,概念：,农药（pesticides）：是指用于防止、控制或消灭一切害虫的化学物质或化合物。,分类（按用途）,杀虫剂：杀螨剂杀菌剂：有机硫类、有机砷类、有机磷类、取代苯类、有机杂环类、抗菌类。除草剂：季铵类、苯氧羧酸类等。植物生长调节剂：杀鼠剂：抗凝血类等。,分类（按作用方式）,触杀剂：胃毒剂：熏蒸剂毒剂：内吸毒剂：,分类（按化学结构分类）,无机化学农药：有机化学农药,有机氯,有机磷,拟除虫菊酯类,氨基甲酸酯类等,分类（按成分分类）,原药：产生生物活性的有效成分制剂：除生物活性成分外，还有溶剂、助剂以及如颜料、催吐剂和杂质等其他成分。制剂类型,乳油,悬浮剂,水乳剂,微乳剂等,可湿性粉剂等,单剂混剂 杀虫剂混剂中，一般以有机磷与拟除虫菊酯、有机磷与另一有机磷，以及两种不同的有机磷与拟除虫菊酯混配的多。特点：有加和作用，少数有协同作用。对人体危害大。,我国农药的急性毒性分级标准,分类,微毒类：,剧毒类：对硫磷 内吸磷 甲拌磷等,高毒类：甲胺磷 敌敌畏等,中毒类：乐果 甲基内吸磷 倍硫磷 杀螟硫磷等,低毒类：敌百虫、马拉硫磷、氯硫磷等,2. 农药管理,禁止使用农药1、有机氯类： 六六六、DDT、二溴氯丙烷、三氯杀螨醇、毒杀芬、赛丹等2、有机磷类： 甲基对硫磷（甲基1605）（含复配剂）、对硫磷（1605）（含复配剂）、甲胺磷（含复配剂）、久效磷（含复配剂）、磷胺（含复配剂）、氧化乐果、甲基异柳磷、高渗氧化乐果、增效甲胺磷、水胺硫磷、甲拌磷、克线丹、灭线磷、硫环磷、蝇毒磷、地虫硫磷、特丁硫磷、甲基硫环磷、治螟磷、内吸磷、氯唑磷、苯线磷等。3、氨基甲酸酯类： 克百威、涕灭威等。4、其他农药：杀虫脒、除草醚、二溴乙烷等。,3. 农药中毒的预防措施：,（1）严格执行农药管理的有关规定（2）积极向有关人员宣传、落实预防农药中毒管理办法（3）改进农药生产工艺和施药方法（4）遵守安全操作规程,3. 农药中毒的预防措施：,急性中毒和长期接触后的不良健康效应，有些农药还可以引起致癌、生殖发育和免疫功能损伤等。职业性急性中毒主要发生在农药厂工人以及施用农药的人员中。,职业接触,接触机会：生产、运输、保存、使用及其他。农药生产：出料、分装，生产设备检修农药使用：配药、喷洒,生活性中毒:,服毒自杀、误服农药或摄入被污染的水源和食物、水果等,有机磷酸酯类农药 (organophosphorus pesticides),（一）理化特性,基本化学结构：,Z:O或S X:烷氧基、芳氧基X为强酸根毒性较弱酸根强,R1和R2可为 多为甲氧基（CH3O-）或乙氧基（C2H5O-）（乙氧基毒性较甲氧基强）,1. 理化特性,接触机会,缺乏个人防护、施药器械溢漏、逆风喷洒、衣服和皮肤污染后未及时清洗等,生产过程中:,设备、工艺落后或管理不善，出现跑、冒、滴、漏，包装时，徒手操作；,运输和销售时:,包装破损；,使用时:,生活性中毒:,服毒自杀、误服农药或摄入被污染的水源和食物、水果等,有机磷农药可经胃肠道、呼吸道及完整的皮肤和粘膜吸收，皮肤吸收是职业中毒的主要途径。具有氟、氰基团的有机磷，穿透血脑屏障的能力较强。脂溶性高的能少量存储于脂肪族之中延期释放。,吸收,【毒理】,分布,迅速随血液及淋巴循环分布到全身各组织器官，部分可通过血脑屏障或血胎屏障各组织器官的含量：肝脏肾肺脾脂溶性高的可储存于脂肪组织中,代谢,有机磷农药在体内代谢：氧化、水解。对硫磷 对氧磷 对硝基酚 随尿排出有机磷农药在体内代谢活化后排泄很快，一般数日内可排完，主要通过肾脏排泄。,马拉硫磷可被羧酸酯水解酶水解失去活性哺乳动物体内含有丰富的羧酸酯酶，对马拉硫磷的水解作用超过氧化作用，而昆虫则相反。马拉硫磷是高效、对人畜低毒的杀虫剂,尿中可检测的有机磷农药的六种代谢产物及其母体化合物,胆碱乙酰辅酶A,乙酰胆碱,胆碱乙酰移位酶,有机磷农药,胆碱乙酰辅酶A,胆碱酯酶,抑制,毒作用机制,胆碱酯酶,真性胆碱酯酶 乙酰胆碱酯酶（acetylcholinesterase），主要存在于胆碱能神经末梢突触间隙，特别是运动神经终板突触后膜的皱折中聚集较多；也存在于胆碱能神经元内和红细胞中。此酶对于生理浓度的Ach作用最强，特异性也较高。假性胆碱酯酶广泛存在于神经胶质细胞、血浆、肝、肾、肠中。,胆碱酯酶蛋白分子表面的活性中心有两个能与乙酰胆碱结合的部位，即带负电荷的阴离子部位和酯解部位。酯解部位含有一个由丝氨酸的羟基构成的酸性作用点和一个由组氨酸咪唑环构成的碱性作用点，两者通过氢键结合，增强了丝氨酸羟基的亲核活性，使之易于与乙酰胆碱结合,毒作用机制,The parts of a chemical synapse,有机磷农药+胆碱酯酶磷酰化胆碱酯酶乙酰胆碱大量蓄积毒蕈碱样症状、烟碱样症状、中枢神经系统症状。对氧磷、敌敌畏直接抑制ChE。对硫磷、乐果、马拉硫磷间接抑制ChE。,磷酰化胆碱酶酯酶一般约经48小时即“老化”,不易复能。（其实质是一种自动催化的脱烷基反应）,（1）毒蕈碱样作用（M样作用）：与M型受体结合，交感神经节后纤维兴奋。,乙酰胆碱对胆碱能神经的生理效应,（2）烟碱样作用（N样作用）：在自主神经、肾上腺髓质和横纹肌的运动终板上，乙酰胆碱的N受体兴奋，作用与烟碱相似，小剂量兴奋、大剂量抑制、麻痹。,毒作用机制,抑制胆碱酯酶，导致乙酰胆碱聚集直接与胆碱能受体结合,迟发性多发性神经病 （OPIDN）,主要病变为周围神经及脊髓长束的轴索变性，其发病机制尚不明确。有些患者在急性恢复期后可发生多发性神经病变，包括肢体远端对称性感觉和运动功能障碍，甚至瘫痪，可伴有脑神经损害和锥体束征。,中间综合征 (IMS),乐果、甲胺磷、倍硫磷中毒后，在胆碱能危象和出现OPIDN前出现 先有脑神经麻痹，随之抬头困难、吞咽和眼球活动及呼吸困难。一旦患者发生呼吸肌麻痹，如不及时给予人工机械通气，患者可死于呼吸衰竭。,中间综合征 ( IMS)发生的有关因素,1.ACh在突触间隙堆积：(1) 突触后膜持续去极化，不能及时复极化；(2) 突触前ACh释放减少；(3) 突触后膜N2受体对ACh的敏感性下降。导致神经神经肌肉接头传递阻断、肌无力、肌麻痹。2.救治中复能剂用量不足： 发生IMS患者基本上均是未接受能剂或接受复能剂小剂量治疗者。3.长时间大量应用阿托品4.部分有机磷农药中含有的有剂溶剂苯、二甲苯等对膈肌细胞有直接有害作用。,反 跳,洗胃不彻底、残留毒物再吸收，以及解毒药物用量不足，或撤药过早，均可在急性胆碱能危象症状缓解后，原有症状加重，甚至发生猝死。,反跳与猝死的发生原因,1. 有机磷农药继续或再次被吸收。2. 抗毒治疗药物应用不当。3. 中毒后接受治疗不及时或较晚。4. 有机磷农药或阿托品对心脏的有害作用。,有机磷农药中毒致“反跳”、中间肌无力综合征（IMS）、猝死的区别,多见于农药厂工人，症状多较轻，主要有类神经症，部分出现毒蕈碱样症状，还可能对免疫系统功能和生殖功能有不良作用,临床表现,慢性中毒,致敏作用和皮肤损害,支气管哮喘、过敏性皮炎,【临床表现】,1.急性中毒潜伏期: 按农药品种及浓度,吸收途径及机体状况而异。一般经皮肤吸收多在26小时发病,呼吸道吸入或口服后多在10分钟至2小时发病。发病症状:各种途径吸收致中毒的表现基本相似,但首发症状可有所不同。,不同途径中毒的临床表现特点,（1） 毒蕈碱样症状:腺体分泌亢进： 流涎、多汗、呼吸道分泌物增加 ；平滑肌痉挛： 支气管痉挛、呼吸困难、食欲减退、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、 瞳孔缩小： 心血管抑制： 心动过缓、血压偏低等。,根据毒作用部位而引起的症状:,（2） 烟碱样症状: 血压升高及心动过速, 运动神经兴奋：肌束震颤、肌痉挛；运动神经抑制：肌力减退、呼吸 肌麻痹。,（3）中枢神经系统症状: 头痛、头晕、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、烦躁、意识模糊、语言不清、抽搐、昏迷,呼吸中枢抑制致呼吸停止。,其他症状：中间肌无力综合征（中毒后2-7天）。,（4）其他症状 严重者可出现多种并发症,多见于农药厂工人，一般症状较轻。,2.慢性中毒：,3.致敏作用和皮肤损害： 支气管哮喘、过敏性皮炎等,【诊断】,（1）有机磷农药接触史：发病前12小时内接触（2）典型中毒症状和体征： 流涎、大汗、瞳孔缩小和肌颤(肉跳)（3）化验检查 全血胆碱酯酶(CHE)活力,1.诊断原则,急性中毒程度的分级,轻度毒蕈碱样症状和中枢症状,表现为头晕、头痛、流涎、出汗、恶心、呕吐、腹痛和无力等。全血ChE活力下降到50%-70%,轻度中毒,中度中毒,在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时,出现较明显的烟碱样症状。全血ChE活力下降到30-50%,重度中毒,在上述症状进一步加重, 中枢症状更为突出。 表现为神志不清或昏迷,有的可见抽搐; 全血ChE活力在30%以下。,1.诊断和分级标准,慢性中毒诊断标准,有神经症状、轻度毒蕈碱样症状和烟碱样症状中的两项，胆碱酯酶活性在50%以下，并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下出现上述症状一项，胆碱酯酶活性在30%以下，并在脱离接触后一周内连续3次检查仍在50%以下,【处理原则】,急救处理过量接触者立即脱离现场,至空气新鲜处。皮肤污染时立即用大量清水或肥皂水冲洗。眼污染时用清水冲洗。洗胃,如口服乐果后宜留置胃管23天,定时清洗。,2. 解毒治疗,特效解毒剂（1）. 阿托品: 能清除或减轻毒蕈碱样和中枢神经系统症状,改善呼吸中枢抑制。用药原则: 早期、适量、反复给药,快速达到阿托品化(瞳孔扩大、颜面潮红、皮肤无汗、口干、心率加速)。,（2）. 胆碱酯酶复能剂: 常用肟类复能剂为解磷定和氯磷定,二者具有协同作用，复能剂对不同品种中毒的疗效不尽相同。复能剂应及早应用,中毒后48小时磷酰化胆碱酯酶即“老化”,不易重新活化。对症、支持治疗。,预防“反跳”现象及迟发性猝死 口服者及早彻底洗胃；适量应用阿托品,勿过早停药；恢复期避免过早活动；症状消退后继续观察23日,防止出现病情反复。,严重中毒恢复期作心电图监护,及时治疗心律失常,以防发生扭转性室性心动过速导致死亡。吗啡类药物忌用。劳动能力鉴定：,【预防原则】,全血胆碱酯酶活性的检查职业禁忌证：神经系统器质性疾病；明显的肝肾疾病；明显的呼吸系统疾病；全身性皮肤病；全血胆碱酯酶活性明显低于正常者。,（三）拟除虫菊酯类农药,【理化性质】拟除虫菊酯类农药大多数为粘稠状液体，呈黄色或黄褐色，少数为白色结晶如溴氰菊酯。一般配成乳油制剂使用。多数品种难溶于水，易溶于甲苯、二甲苯及丙酮中。大多数不易挥发，在酸性条件下稳定，遇碱易分解。,【毒理】,多为中等毒性和低毒类，可经呼吸道、皮肤及消化道吸收。田间施药以皮肤吸收为主。,2.代谢,拟除虫菊酯类农药在哺乳动物体内被肝脏的酶水解及氧化。反式异构体的代谢主要靠水解反应，顺式异构体的解毒则主要靠氧化反应。一般反式异构体的水解及排泄较快，因此比顺式异构体的毒性要小些。,代谢2,排出的代谢物中如为酯类，一般皆以游离的形式排出。若是酸类如环丙烷羧酸或由芳基形成的苯氧基苯甲酸，则以结合物的形式排出，粪中还排出一些未经代谢的溴氰菊酯。,代谢2,拟除虫菊酯类化合物的水解可被有机磷杀虫剂在体内或体外所抑制。因此先后或同用这两种杀虫剂能协同增强杀虫剂的效果及其急性毒性,3.毒性,拟除虫菊酯类农药属于神经毒物。I型化合物不含有-氰基；II型化合物含有-氰基。两型拟除虫菊酯都选择性地作用于神经细胞膜的钠离子通道，使去极化后的钠离子通道M闸门关闭延缓，钠通道开放延长，从而产生一系列兴奋状态。,毒性2,接触者面部出现烧灼或痛痒的异常感觉，可能系由于局部皮肤接触后刺激感觉神经去极化出现重复放电所致。,【临床表现】,职业性中毒多为经皮肤吸收和经呼吸道吸收所致，症状一般较轻。表现为皮肤粘膜刺激症状和一些全身症状。如大量口服，则很快即出现症状，主要为上腹部灼痛、恶心或呕吐等。,临床表现,尚可有胸闷、肢端发麻、心慌及视物模糊、多汗等症状。部分中毒患者四肢大块肌肉出现粗大的肌束震颤。严重者出现意识模糊或昏迷，常有频繁的阵发性抽搐。,【诊断】,职业性急性拟除虫菊之中毒诊断标准及处理原则根据短期内密切接触较大量拟除虫菊酯的职业史，出现以神经系统兴奋性异常为主的临床表现，结合现场调查，进行综合分析，并排除有类似临床表现的其它疾病后，方可诊断。,2. 诊断分级,观察对象 接触后出现面部异常表现轻度中毒出现明显全身症状：头痛、头晕、乏力等重度中毒：出现阵发性抽搐；意识障碍；肺水肿,【处理原则】,目前尚无特效解毒药物以对症治疗及支持治疗为主,（四）氨基甲酸酯类农药,【理化性质】大多数氨基甲酸酯农药多为白色结晶，无特殊气味。熔点多在50150。蒸气压普遍较低，一般在0.0415mPa。大多数品种易溶于多种有机溶剂，难溶于水。在酸性溶液中分解缓慢、相对稳定，遇碱易分解。温度升高时，降解速度加快。,【毒理】,1.吸收：大部分品种经口毒性属于中等毒性，经皮肤毒性属于低毒类。可通过呼吸道或胃肠道吸收，多数品种经皮肤吸收缓慢、吸收量低。,分布及代谢,进入机体后，很快分布到全身组织和脏器中。代谢迅速，一般在体内无蓄积，主要从尿中排出，少量经肠道排出体外。,毒性机制,抑制体内的乙酰胆碱酯酶。不需经代谢转化而直接抑制胆碱酯酶，即以整个分子与酶形成疏松的复合物。氨基甲酸酯与乙酰胆碱酯酶的结合是可逆的。西维因具有麻醉作用、生殖系统毒作用、致畸作用和肾脏损害。,【临床表现】,急性中毒的临床表现与有机磷农药中毒相似。一般在接触后24h发病，口服中毒更快。一般病情较轻，以毒蕈碱样症状为主，血液胆碱酯酶活性轻度下降。重症患者可出现肺水肿、脑水肿、昏迷等危及生命。有些品种可引起接触性皮炎。,有机磷农药与氨基甲酸酯农药中毒的鉴别 有机磷农药中毒氨基甲酸酯中毒农药接触史 有机磷农药 氨基甲酸酯类农药体表或呕吐物 有蒜臭味 无蒜臭味ChE活力 降低且恢复慢 降低但恢复快病程 长 短阿托品用量 大 小复能剂的疗效 好 差,【治疗和处理原则】,阿托品是治疗的首选药物。一般认为单纯氨基甲酸酯杀虫剂不宜用肟类复能剂，因其可增加氨基甲酸酯的毒性，并降低阿托品疗效。,农药中毒的预防,严格执行农药管理的有关规定；积极向有关人员宣传、落实预防农药中毒管理办法；改进农药生产工艺及施药器械；,遵守安全操作规程；医疗保健，就业前和定期体检，健康指导。其它措施,复习思考题,1.农药的分类。2.有机磷农药的中毒机制。3.氨基甲酸酯类农药中毒的抢救特点。4.有机磷农药中毒的处理原则。,89,我宣誓要尽我最大的努力和我的最好判断力去实现我的誓言： 我将非常尊重和学习我们的医学前辈历尽千辛万苦所获得的科学成果及医学知识。我也将十分乐意去传授这些知识给我的后来者及未来的医生。 为了病人本人的利益，我将采取一切必