休克病人的护理

第六章 休克病人的护理,皖西卫生职业学院 张兰青,第一节 疾病概要,第二节 休克病人的护理,休克（shock）是由多种原因引起的以有效循环血量减少为主要特征的急性循环功能障碍、组织缺氧、代谢紊乱的综合征。有效循环血量锐减和组织灌注不足是休克的血液动力学特征。 组织缺氧造成毛细血管交换功能障碍和细胞受损是休克的本质。,第一节 疾病概要,（一）病因,1血容量不足 称为低血容量性休克。如大量出血、失水、失血浆等。2感染 由细菌、病毒、真菌、立克次体、衣原体、原虫等微生物引起的中毒性休克。 3过敏 某些药物（如青霉素）、生物制品等过敏可引起过敏性休克，属I型变态反应。4心源性因素 大面积急性心肌梗死、弥漫性心肌炎、心包填塞、严重心律失常等 。5神经源性因素 高位脊髓麻醉或损伤、剧烈疼痛。,（二）分类,1按病因分类 1）低血容量性休克失血（创伤、内脏出血）体液丧失（剧烈呕吐、腹泻、烧伤）2）感染性休克（革兰氏阴性菌）3）过敏性休克（药物、血清制剂、疫苗）4）心源性休克（急性心肌梗塞、弥漫性心肌炎、心包填塞）5）神经源休克（高位脊髓麻醉、损伤、剧烈疼痛）,2按病理生理学分类,3按血流动力学特点分类低动力型休克：亦称低排高阻型休克，其血流动力学特点是心脏排血量低，外周血管阻力高，由于皮肤血管收缩，血流量减少，使皮肤温度降低，故又称为“冷休克”，此型休克在临床上最为常见。低血容量性、心源性、创伤性休克均属此类。高动力型休克：亦称高排低阻型休克，其血流动力学特点是总外周血管阻力低，心脏排血量高。由于皮肤血管扩张，血流量增多，使皮肤温度升高，故又称“暖休克”。部分革兰阳性球菌感染性休克属此类。,第二节 休克病人的护理,一、护理评估,（一）健康史评估病人有无引起休克的病因和休克发生的时间、程度及经过，如大量出血或体液急剧丧失；心功能不全致心输出量减少；重症感染；过敏性疾病等。是否经抗休克治疗，治疗经过及反应，用药情况等。同时还应注意伴随症状及出现的时间与程度。,（二）身体状况评估病人的意识、皮肤黏膜的颜色和温度、生命体征、周围循环状况及尿量等。1临床表现（1）休克早期（微循环缺血期） 临床表现为：面色苍白，皮肤湿冷，口唇或四肢末梢轻度发绀。意识清楚，伴有轻度兴奋，烦躁与不安。血压大多正常，速脉、脉压差较小。呼吸深而快。尿量减少。眼底动脉痉挛。此期如及时发现处理，休克可较快得到纠正。,（2）休克期（微循环淤血期） 临床表现为：全身皮肤由苍白转为淡红或发绀或出现花斑，四肢湿冷。烦躁不安或神情淡漠、感觉迟钝。体温正常或升高。脉搏细弱、血压可下降至8.0kPa（60mmHg）10.7kPa（80mmHg）。呼吸急促，出现呼吸衰竭。尿量进一步减少或无尿（20mlh），并出现代谢性酸中毒。眼底动脉扩张。此期病情重，但积极抢救，仍可能好转。,（3）休克晚期（微循环凝血期） 临床表现为：全身皮肤黏膜紫绀，紫斑出现，四肢厥冷，冷汗。意识不清或昏迷。体温不升。脉细弱，血压甚低或测不到，心音弱。呼吸微弱或不规则，呼吸衰竭，严重低氧血症，酸中毒。无尿。有呕血、便血等出血倾向，病人常继发心、肺、肾等器官功能衰竭而死亡。,2休克程度的判定,3休克病因的判断根据病人的表现判断休克的原因。如病人有出血、血压及血红蛋白进行性下降，应考虑失血性休克；如有颈静脉怒张、心音低及肝肿大应考虑心源性休克；有颈椎损伤、四肢瘫痪及剧痛，应考虑神经源性休克；有喉头水肿、呼吸困难以及用药史等，应考虑过敏性休克。,（三）心理及社会状况 休克起病急，病情变化快，加之抢救时使用的监测治疗仪器较多，病人及家属感到病情危重及面临死亡的威胁，出现不同程度的紧张、焦虑、恐惧等心理反应。此时应正确评估病人和家属对疾病的情绪反应、心理承受能力和对治疗及预后的了解，病情危重的病人，一般不易获得病人的主观资料，可通过与病人的家属及知情人了解病情，判断疾病给病人带来的心理压力。,（四）实验室检查1血液检查 红细胞计数、血红蛋白量和红细胞比积可提示失血情况，确定血液稀释或浓缩；白细胞计数和分类计数提示是否存在感染。2动脉血气分析 动脉血氧分压（PaO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2），可判断病人缺氧或肺功能状况。测定pH、碱剩余（BE）、缓冲碱（BB）等，可了解有无酸碱平衡失调。3血清电解质测定 可了解体液代谢和酸碱平衡失调的程度。4动脉血乳酸盐测定 反映细胞缺氧程度，正常值为1.01.5mmol/L。休克时间越长，血流灌注障碍越严重，动脉血乳酸盐浓度也愈高，病情愈严重。5DIC监测 疑有DIC时，测定血小板计数、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原含量以及3P（血浆鱼精蛋白副凝）试验，血小板计数低于80109/L,纤维蛋白源低于1.5g/L，凝血酶源时间较对照延长秒钟以上，结合临床表现可考虑DIC。,（五）血流动力学监测1中心静脉压（CVP） 主要反映回心血量与右心室搏血能力，有助于鉴别心功能不全或是血容量不足引起的休克，对决定输液的量和质以及选用强心、利尿或血管扩张剂有较大指导意义。正常CVP为510cmH20（0.490.98kPa），它与右心室充盈压成正比，在无肺循环或有室病变情况下，也能间接反映右心室舒张末压和心脏对输液的负荷能力。2肺毛细血管楔压（PCWP）测定 在无肺血管和二尖瓣病变时测定PAWP可反映肺静脉、左心房、左心室压力。PCWP正常值为612mmHg (0.82.0kPa)，通过测定PCWP可了解病人血容量及肺循环阻力状况，对估计血容量、掌握输液速度和防止肺水肿等是一个很好指标。PCWP检测是一项有创性检查，有发生严重并发症的可能，故应当严格掌握适应症。,3心排血量（CO） 反映心脏泵功能的一项综合指标，受心率、前负荷、后负荷及心肌协调性和收缩力等因素的影响，其正常值为止46L/min。休克时，心排血量降低，但感染性休克有时较正常值高。4心脏指数（CI） 即每单位体表面积的心输出量，可反映休克时周围血管阻力的改变及心脏功能情况。计算公式为：心脏指数心输出量/体表面积，正常值为2.53.5L/min/m2。休克时，如周围血管阻力降低，心脏指数代偿性增高；如周围血管阻力增高，心脏指数代偿性下降。5休克指数 休克指数对低血容量休克有一定参考价值。计算公式为：休克指数脉率/收缩压，正常值为0.5左右。如休克指数1，提示血容量丧失20%30%，如指数12，提示血容量丧失30%50%。,二、护理诊断及合作性问题,1体液不足 与失血、失液有关。2组织灌注量改变 与微循环障碍有关。3气体交换受损 与肺循环灌注不足，造成肺泡与微血管之间气体交换减少有关。4焦虑 与病人处于病危状态，担心疾病预后有关。5有感染的危险 与休克病人免疫功能异常、体液失衡、机体抵抗力下降有关。6有受伤的危险 与脑细胞缺氧导致意识障碍有关,三、护理目标,病人血容量恢复，尿量增加；末梢循环状况改善，四肢皮肤温度上升；呼吸困难减轻，缺氧改善。病人自述紧张情绪缓解，能积极配合治疗、护理。病人无感染发生；无意外伤害发生。,四、护理措施,（一）维持生命体征平稳严重休克病人应安置在ICU内监护救治，病室内温度2228，湿度70%左右。保持空气新鲜，良好通风。病人采取休克体位，即头和躯干抬高2030、下肢抬高1520，以增加回心血量。及早建立静脉通路，维持血压。早期给予吸氧。保持气道通畅，吸入氧浓度为40%左右。使用鼻导管或面罩给氧时，应注意影响气道通畅的因素，如舌后坠、颌面、颅底骨折、咽部血肿、鼻腔出血、吸入异物或呕吐、喉头水肿、严重胸部创伤等。注意保温，但不能体表加热。危及生命的伤情应优先处置，包括创伤制动、大出血的止血、保持呼吸道通畅等。,（二）密切监测病情1. 观察生命体征、神志、尿量等的变化 病情危重时每15分钟记录1次，待病情稳定后，每30分钟1小时记录1次。监测血流动力学变化，每46h监测1次，及时了解呼吸功能及血气分析结果。2. 监测重要器官的功能 注意观察出血现象，一旦皮肤黏膜有出血点或血凝异常，如采血标本长时间不凝固，或凝固时间明显延长，抽血过程中血液迅速凝固于注射器或针头内，或者静脉滴注过程中针头频繁堵塞，要考虑到DIC发生的可能。快速补液时应注意有无肺水肿及心力衰竭的表现，如咳嗽、咯粉红色泡沫痰等。如发现重要器官的损害，应及时处理。,（三）补充血容量休克病人应开放两条静脉通道，一条保证快速输液迅速扩容，另一条保证各种药物按时输入。有条件最好采用中心静脉置管，可以快速补充血容量。抗休克通常首先采用晶体液，如平衡盐溶液(碳酸氢钠等渗氯化钠溶液)，后输入胶体液，应做好对微循环状态及血容量是否合适的判断，循环状态的临床判断可根据前述血流动力学指标进行监测；容量是否合适的简单的临床判断可以根据以下几方面的观察：颈静脉是否充盈，四肢血管是否充盈；肝脏是否肿大，有无压痛，肝颈静脉回流征阳性表示血容量已补足；当病人采取半卧位或半坐位时，心率及血压有无明显改变，若有改变表示血容量不足；让病人平卧将下肢抬高90，若血压上升表示血容量不足；收缩压与脉率的差值在“-10”以下，表示血容量不足。,（四）血管活性药物应用护理 若血容量基本补足但循环状态仍未好转，病人表现发绀、皮肤湿冷时，可使用血管活性药物。使用血管活性药物应小剂量开始，并随时注意血压的改变。根据病情变化不仅要调整用量，还要注意调整用药的种类。根据血流动力学的指标，考虑联合用药问题。注意：根据血压调节滴速。开始使用血管活性药物时，血压常不稳定，应每隔510分钟测量血压1次，根据血压变化调节药物浓度或滴速。待血压平稳后，改为1530分钟测量血压1次。因为部分较敏感的病人收缩压可由测不到而突然升高，甚至上升到200mmHg以上，而使病人感到头痛、头晕、烦躁不安，此时应立即停药。防止药物外渗，以免引起局部组织坏死。注意保护血管，每24小时更换输液管，输液肢体适当制动。,（五）积极配合治疗原发病 在治疗休克中，应在尽快恢复有效血容量后，及时治疗引起休克的原发病，去除病因，如实施手术治疗原发病，必要时在积极抗休克的同时进行手术治疗，才能有效地治疗休克。,（六）心理护理 休克抢救工作紧张，仪器使用繁多，易给病人及家属造成强大的心理压力，又因病情危重、面临死亡而产生焦虑、恐惧、紧张、烦躁不安等反应，影响治疗和护理。因此在配