晕厥病的鉴别诊断和治疗原则

1,晕厥的鉴别诊断和治疗原则,2,第一部分: 晕厥的一般概念,3,什么是晕厥?,突发、短暂的意识丧失伴晕倒 突然脑灌注不足与猝死的不同能“醒过来”,4,症状四大特点,临床症状:自发的意识丧失快速性有先兆自限性、完全恢复（与猝死的差别）,5,Framingham研究：男性发生率为3，女性发生率为3.5，75岁以上的老年人中的发生率为6。 欧洲大约有 150万严重晕厥患者美国大约有1000万的晕厥患者，每年有50万新发病例,晕厥：一个严重的临床问题,发生率不低!,6,晕厥：一个严重的临床问题,占全部住院病人的1- 6% 占急诊病人的330%反复发作死亡率 7%934为心脏原因引起，严重者可导致猝死，一年内的死亡率为30,常见并危险!,7,晕厥：一个严重的临床问题,晕厥严重影响了患者的生活质量是引起老年人摔伤的常见原因用于晕厥的诊断和治疗的费用昂贵将近50 未能明确诊断，不能给予有效治疗,麻烦、费钱!,8,晕厥的原因(晕厥门诊),体位性,心律失常,心肺器质病变,*,1血管迷走神经性颈动脉窦反射异常咳嗽排尿后,2药物诱发肾衰,3缓慢性病窦房室传导快速性室速室上速长QT间期综合征,4 主动脉狭窄肥厚梗阻性心肌病肺动脉高压,5,脑血管病变,神经介导,不明原因 = 18%,56%,2%,20%,3%,1%,Alboni P, et al. JACC 2001; 37: 1921-1928,脑血管窃流综合征一过性脑缺血脑缺血癫痫, 3000 ms or CSRT 600 msHV interval 100 ms心房起搏诱发结下阻滞,18,HUT,HUT一般分为基础直立倾斜试验(baseline head-up tilt test，BHUT)及药物激发直立倾斜试验。 试验的环境要求安静，光线暗淡，温度适宜；试验前患者要求至少禁食3 h，停用血管活性药物至少5个半衰期以上，要具有同步监测心率和血压的设备，并准备好急救药品和心肺复苏的设备。,19,关于倾斜的角度，国内外一致推荐为60o80o。关于试验的时间，国内外均推荐为45min。国内外一致认为当出现晕厥或血压下降和(或)心率下降伴接近晕厥者为阳性。血压下降标准为收缩压80mm Hg(1 mmHg0.133 kPa)或舒张压50mmHg或平均压下降25。在直立倾斜试验阳性时，心电图可出现心动过缓、交界性逸搏心律、一过性度或度以上房室传导阻滞及长达3s的心脏停搏。,20,3种类型：(1)心脏抑制型：以心率下降为特征，呈现心动过缓，收缩压下降。(2)血管抑制型：血压下降明显，伴心率增快或轻度减慢。(3)混合型：血压和心率均明显下降。,21,BHUT 的特异度可达80100，其敏感度国外报道为4050，国内为60左右。近年来国际上 广泛采用药物激发(硝酸甘油、异丙肾上腺素）的HUT以提高其敏感度 人们开始尝试应用舌下含化硝酸甘油激发的HUT(head-up tilt testing potentiated with sublingual nitroglycerin，SNHUT)来诊断成年人VVS，近年来已成为研究热点。,22,脑 电 图,非一线选用鉴别晕厥和癫痫癫痫 发作间期也有异常晕厥正常,23,不明原因晕厥,仍然有死亡及损伤的危险生活质量下降反复就诊/诊断、就诊/诊断,24,可疑,阴性,确诊,SHD/ECG,Holter,确诊,未确诊,无SHD/ECG,反复,一次,反复,一次,loop,EPS,确诊,HUT loop心理,心理 VVS,VVS ECG明确,确诊/不明,晕厥病史+体检+心电图,确诊/不明,25,（ 3 ）危险程度评估,高危人群心脏源性 独立高危因素SCD危险性高于非心脏源性、原因不明一年死亡率18-33%（非心脏0-12%、原因不明6% ）合并器质性心脏病,26,神经源性预后好但反复发作/就诊反复发作性并不代表预后差老年人主要看是否合并心脏病,危险程度评估,27,第三部分 晕厥的治疗,28,晕厥的治疗,一旦明确诊断，治疗具有针对性目标降低死亡率预防复发改善生活质量不明原因晕厥，治疗目标不清楚有争议病人教育,器质性心脏病流出道梗阻泵衰竭心包压塞主动脉夹层电生理异常特殊类型神经系统病变,29,窦房结功能障碍(98-02),I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B),症状(晕厥),症状(晕厥),31,ICD- 适应证(98-02),I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C),32,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C),33,ICD- 适应证(98-02),II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心脏病，病因难定(无创、有创)(C),34,第四部分：特殊类型晕厥,神经介导性晕厥 Neurally-Mediated Reflex Syncope(NMS),35,神经介导性晕厥 (NMS),分类血管迷走性晕厥(VVS)颈动脉窦过敏综合征 (CSS)场景性 晕厥 排尿性、咳嗽、吞咽、见血机制基本机制:不当的、过强的神经反射临床 机制 :,心率减慢血压下降,36,神经介导性晕厥,CSS,VVS,类型:- 心脏抑制型- 混合型,类型:- 血管抑制型,类型:- 心脏抑制型- 混合型,80%,20%,25%,75%,CSS and VVS神经反射分类/分型,起搏治疗,占晕厥总数的26%,60%,40%,37,颈动脉窦按摩(CSM),先右后左按摩而不是阻断按摩时间5-10秒立位或卧位记录心电及血压,3秒长间隙50mmHg收 缩压下降症状,+,38,39,血管迷走性晕厥,可通过倾斜试验诊断，阳性率为50，特异性为90 ，异丙肾可提高诊断率低血压、心动过缓、心脏停跳75% 的患者为心脏抑制型和混合型 已有研究显示在部分患者起搏治疗有助益,40,神经介导性晕厥的特点,分类VVSCSS发作常见少见发作年龄12-50岁 50 岁前驱症状有无心脏疾病无有诊断HUTCSM反应类型混合型(65%)心脏抑制型 (60%)血管抑制型 (25%)混合型(20%)心脏抑制型 (10%)血管抑制型 (20%)治疗宣教及药物起搏治疗 常需起搏治疗,Modified from Maloney et al., AHJ, 1994,41,心律失常%病窦综合症25病窦综合症 + AV 阻滞10AV 阻滞42房颤 + AV阻滞13颈动脉窦和血管迷走综合症 10,起搏治疗适应证,British Pacing and Electrophysiology Group, 1991,42,颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(2002),I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓,43,神经介导性晕厥的起搏治疗,常规的双腔起搏器治疗由于共存的血管扩张反应，疗效不肯定提高起搏器下限频率（80100