昏迷

意 识 障 碍,金晓晴,武汉大学中南医院急救中心,,病例,？,补充病史：不伴恶心呕吐、昏迷、抽搐，不伴肢体活动障碍、言语不能等。既往史：高血压病10年，平素间断服用降压药，血压控制情况不详。PE：BP：220/120mmHg,嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，光反射存在。颈软，四肢肌力检查不合作，肌张力可。双侧病理征（-）。初步诊断？急诊处理？进一步检查？,2分钟后，患者出现意识障碍。BP：220/120mmHg, 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=2.0mm，光反射存在。颈强，四肢肌力检查不合作，肌张力可。双侧病理征（-）。怎么解释目前的情况？还需观察什么？怎么处理？,10分钟后，患者意识恢复,诉头痛，呕吐一次胃内容物。BP：220/125mmHg, 神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，光反射存在。颈强，双侧病理征（-）。10分钟后，患者出现意识障碍。 浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，D=2.0mm，光反射存在。颈强，双侧病理征（-）。怎么解释目前的情况？还需观察什么？怎么处理？,小脑蚓部，脑干区不规则高密度血肿影。四，三脑室双侧脑室枕角积血。蛛血？,意识 进-机体对自身和周围环境的感知和理解的能力 出-通过语言、躯体运动和行为等表达出来；或是CNS对内外环境的刺激所做出的应答反应的能力 意识内容-高级皮质活动 觉醒状态-意识水平 意识障碍是指上述能力的减退或消失,意识障碍的解剖与生理基础,意识障碍的分类,1.意识内容障碍（大脑皮质损害） 意识模糊:意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向障碍相对严重），淡漠、嗜睡、注意力缺陷。谵妄状态：注意力、定向力、自知力障碍，出现错觉、幻觉，多激惹、焦虑、恐惧，可间歇性嗜睡。,2.觉醒障碍(上行网状激动系统受损/抑制 )嗜睡昏睡昏迷 -轻度 -中度 -重度脑死亡无反应；脑干反射缺失；呼吸反应缺失。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),运动 6 - 按吩咐动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激屈曲反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸展(去脑状态) 1 - 无反应 语言 5 - 正常交谈 4 - 言语错乱 3 - 只能说出(不适当)单词 2 - 只能发音 1 - 无发音,睁眼 4 - 自发睁眼 3 - 语言吩咐睁眼 2 - 疼痛刺激睁眼 1 - 无睁眼 * 将三类得分相加，即得到GCS评分。,格拉斯哥昏迷评分(GCS),最高为15分-意识正常低于15分 -有意识障碍存在最低为3分 -深昏迷GCS 3-8分的患者通常比超过8分的预后更差但昏迷的原因也是一个重要的预后指标，如代谢性昏迷通常比其他原因引起的昏迷预后好,格拉斯哥评分评价,临床评价的不足在于没有反应出表现病情严重性的脑干症状和瞳孔变化各参数在总分中所占的比重不同，因而一个同样的总分可能代表两种截然不同的临床状态因此在应用时应注意呼吸、循环、瞳孔变化相结合 Jennett B, Bond M. Assessment of outcome after sever brain damage. A practical scale. Lancet, 1975, 1: 480-484.,3.特殊类型的意识障碍（醒状昏迷） 去皮质状态 (大脑皮质的广泛损害) 无动性缄默（脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害）,需鉴别的一个疾病-闭锁综合症,病人呈失运动状态，眼球不能向两侧转动，不能张口，不能言语，四肢瘫痪，容易被误认为是昏迷定位-桥脑腹侧基底部(皮质脊髓束及皮质脑干束)定性-梗死或出血、脱髓鞘病变、炎症或肿瘤病人意识清醒，能以瞬目和眼球垂直运动示意与周围建立联系,病因学（一）颅内疾病,局限性病变 脑弥漫性病变癫痫发作,病因学（二）全身性疾病,急性感染性疾病 内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）肝、肾、肺、糖尿病、垂体、甲状腺、肾上腺外源性中毒缺乏正常代谢物质水、电解质平衡紊乱 物理性损害,引起昏迷的脑部病变部位、发病原理和常见病因,意识障碍的诊治程序,先进行紧急抢救处理迅速准确地询问病史全面而有重点的查体掌握生命体征重点检查神经体征和脑膜刺激征应根据提供的线索确定查体的重点及内科各系统的检查,必要的实验室检查正确的分析与判断:是不是意识障碍；意识障碍的程度；意识障碍的病因（定位、定性）回到救治的实践中去检验诊断的正确性,病史采集,重点了解昏迷的发生速度、持续时间及演变过程首发症状和伴随症状 既往史 有无外伤或其他意外 昏迷现场有无呕吐、中毒旁证 患者职业对短暂昏迷需要询问癫痫病史，并注意与晕厥鉴别,昏迷病人的体格检查,重点(生命体征、脑疝、脑干功能、呼吸、循环、心脏)简捷全面,体格检查,皮肤、粘膜（颜色、皮疹、湿度）呼气或呕吐物的气味体温呼吸血压脉搏,神经系统体检-眼症状,眼球：活动异常或位置异常可提示脑损害的平面两眼向下凝视：丘脑或丘脑底部病变；两眼球向偏瘫对侧凝视：大脑半球明显的分离性斜视：中脑病变或动眼神经麻痹眼球震颤： 水平震颤 垂直震颤-脑干病变,神经系统体检-瞳孔,双侧瞳孔缩小：有机磷、吗啡、乙醇、氯丙嗪双侧瞳孔散大：阿托品针尖样+发热：原发性桥脑出血双侧不等大：脑疝形成一侧瞳孔散大，对光反射消失，伴有球结膜水肿和眼球固定：海绵窦血栓性静脉炎一侧瞳孔缩小，眼球内陷，眼裂变窄（霍纳征）：颈内动脉栓塞,神经系统体检-眼底检查,视网膜水肿、黄斑部星芒状渗出物：尿毒症视神经乳头水肿黄斑部硬性渗出物，眼底小而圆形出血灶：糖尿病玻璃体出血一侧视乳头水肿，另一侧萎缩,神经系统体检,病理反射 脑膜刺激征 颈强伴颈痛：枕骨大孔疝早期表现神经系统局灶体征,如何判断昏迷病人有无偏瘫？,头面部肢体反射检查,常用辅助检查,自血糖测定开始血液化验包括：血气分析、血液常规分析、肝肾功能、电解质、抗痫性药物的测定小便化验怀疑中毒时应进行洗胃取样脑脊液检查,器械检查,头颅CT或MRI检查脑电图心电图,颅内、颅外,有神经定位体征、脑膜刺激征，只具一个就可诊断颅内疾病无神经定位体征及脑膜刺激征,一定要排除癫痫、脑震荡等,急诊处理的原则,尽力