耳鼻喉科手术的麻醉

耳鼻喉科手术麻,哈尔滨医科大学附属第二医院麻醉科 王淑云,Company Logo,手术特点疾病常累及气道或压迫气管 , 需要在围术期妥善处理手术部位多在腔隙深部 , 解剖结构复杂手术野小 , 操作困难范围在头颈和颜面部 , 手术常与麻醉共同合用同一气道。,Company Logo,第 1 节 麻醉特点,喉部神经支配感觉支分布于会厌到 声带的粘膜运动支支配环甲肌和杓横肌喉上神经喉返神经感觉支分布于声带以下至气管的帖膜运动支支配除环甲肌以外的所有喉部肌肉* 注: 喉上神经阻滞 清醒气管插管； 喉返神经阻滞 声带麻痹,Company Logo,术前用药常用颠茄类药 , 减少鼻及咽喉部分泌。阿片类药慎用于咽喉部和中耳手术 , 以免抑制喉保护反射及引起恶心呕吐。镇静药可镇静和抗焦虑。但对气道阻塞病员，使用镇静药需特别慎重。 严重气遭梗阻或扁桃体术后出血者应免用术前药 , 仅需抗呼吸道分泌药。,Company Logo,第2节 麻醉选择,局麻适应症: 耳鼻喉科手术多数可选用局麻。优点: 全身干扰少； 呕吐误吸的可能性小； 局麻药液中加用肾上腺素 , 可减少手术野渗血利于手术操作； 保留意识可望手术中取得病人配合。缺点: 头面口腔血供丰富 , 局麻药吸收迅速 , 且误注入血管的可能性大。,Company Logo,常用局麻方法 :1) 耳廓外耳道口手术:l%利多卡因局部浸润。2) 耳道及鼓室成形手术等:1%利多卡因阻滞下列有关神经：(1) 外耳道前壁和鼓膜的耳颞神经鼓室支；(2) 耳上部及耳道顶壁皮肤的耳颞神经耳支；(3) 耳道上三角区棘、乳突前缘骨膜的迷走神经耳支和耳后的耳大神经。,Company Logo,3) 鼻腔内手术可直接用三片浸有 1% 利多卡因和 1:100000 的肾上腺素合液的棉片留置在粘膜表面 , 分别阻滞蝶腭神经、鼻睫神经和鼻腭神经。4) 外鼻手术须作鼻外神经、滑车神经和眶下神经阻滞。5）上颁窦手术除表面麻醉外 , 可阻滞蝶腭神经节。,Company Logo,6) 喉头手术局麻包括在舌根部涂利多卡因软膏；在咽后壁、声带、会厌部喷 2%4% 利多卡因溶液；在梨状窝部用浸有局麻药液纱布块留置 12min, 以阻滞喉上神经的喉内分支；病情允许时作环甲膜穿刺 , 气管内注入 2% 利多卡因 12m1 等 ( 最大安全量是 1mgkg 。7) 喉上神经阻滞可在舌骨下角附近穿刺。8) 舌咽神经阻滞在腭咽弓中点稍后方向侧壁穿刺 , 可有效地消除张口器反射。,Company Logo,全麻适应症小儿和神经紧张病人 , 局麻手术的效果也难以保证。气道出血 , 局麻病人往往难以合作 , 常需全麻。手术范围广、难度大或精细的显微外科手术 , 要求病员长时间固定头部在特定位置不动者宜选全麻内窥镜手术中因喉头反射及迷走神经和舌咽神经刺激 , 可影响循环 , 单纯局麻也难以完全控制。手术涉及前庭易引起恶心 , 呕吐、眼球震颤和头痛 , 难在局麻下完成。,Company Logo,全麻优缺点优点:不受手术范围和时间的限制；气管内插管可控制气道 , 防止血和脓液等误吸入肺。缺点:可因病变出现气管插管困难；麻醉与手术常用同一气道 , 可相互干扰；全麻下并用肾上腺素 , 有引起心律失常的顾虑等；病人消失不能得到配合；对全身影响较大 , 不良反应多。,Company Logo,气管插管困难体征极度肥胖小下颌,上颅前突小短脖；下颁面骨发育不全、上腭弓高,先天性后鼻孔闭锁；类风湿关节炎影响颈椎活动、张口和累及环杓关节活动下颌活动受限、张口困难,(解剖异常、扁桃体周围脓肿、会厌炎、颌下蜂窝织炎等头颈部炎症、水肿或脓肿)；气道巨大恶性肿瘤阻塞气道和妨碍暴露声门,尤其是声门上脆性大,易碎的增生性肿瘤如乳突状瘤；声门下狭窄综合怔及颈部肿瘤,Company Logo,气道阻塞部位与麻醉的关系声门上阻塞:直接影响喉镜暴露声门声门下阻塞:虽可看清声门 ,但气管导管宜细 , 插入操作宜小心未能控制气道之前 ,严禁贸然应用全麻药或使用肌松药病理情况未明确之前不应作清醒盲探插管 ,而应在直接喉镜或纤维支气管镜明视下插管。因病理情况致插管困难者,Company Logo,气管造口指征上气道炎性水肿、巨大声门肿瘤、喉创伤及异物阻塞者因声带麻痹而有慢性肺误吸者因肌无力、昏迷而失去气道保护性反射病员静息时有喘鸣、呼吸困难而气管插管失败者手术范围广泛的头颈手术 ,为确保术后顺利康复可作预防性气管造口,Company Logo,麻醉中注意事项氧化亚氮不适用于曾作过耳科手术的病人 ,患小耳炎、鼻窦炎和上呼吸 道感染病人 ,以及咽后壁疾病妨碍耳咽管通畅的病人。手术在鼻咽、喉或气管内进行时 ,麻醉与手术共同合用同一气道 , 麻醉医师不能接近气道 ,此时既要保证病人安全 ,又要不影响手术操作。手术操作和头位的改变可能导致气管内导管扭曲或变位 ,甚至引起导管脱出声门或滑入远端一侧支气管 ,可能发生气道阻塞、单侧肺通气或肺不张。,Company Logo,鼻咽喉手术时 ,术者常在咽腔用纱条填塞 ,以防止咽喉部积聚的液体进入气道。此局部剌激可引起病人不适 , 甚至引起血压升高 ,老年人和肺功能不全病人还可影响通气功能或引起心律失常。同时 ,咽腔填塞可促使积聚在咽喉部的液体进入胃内 ,也使失血难以估计。麻醉期间保持气道通畅和保证足够的气体交换是关键问题*注:麻醉后病人肩部垫高导管略微外移；使用开口器后 ,导管通常外移 14cm。麻醉时注意使导管前端接近隆突，尤其注意小儿，避免导管脱出。*注:填塞纱条拔除时容易刺激咽喉,如果同时拔除气管导管,容易引起,Company Logo,第 3节 几种耳鼻喉科手术的麻醉,一、耳科手术1、特点:耳部于术多数虽不与麻醉共用同一气道 , 但麻醉操作仍不易接近头面。 2、麻醉选择 : (1) 多数可在局麻下完成。 (2) 时间超过2h,操作较困难 ,尤其是显微外科手术 , 则多数需在全麻下进行。,Company Logo,3、麻醉方法 : (1)全麻常用气管内麻醉。 (2)慎用高浓度氧化亚氮时。如使用其浓度应限制在50%, 缝合中耳之前 , 至少停吸氧化亚氮 15min；在关闭中耳前需用空气冲洗中耳。 (3)为防止损伤面神经,常需测定面神经功能,肌松药的用量应控制在肌颤搐不完全压抑状态,即维压抑 80%90% 即足。 (4) 手术对肌松要求不高 , 一般可不用肌松药。 (5) 耳部手术中要注意颈过伸或头扭转的影响,前者可能损伤臂丛神经 , 后者可能影响颈动脉血流灌注。,Company Logo,二、鼻腔和鼻窦手术1、鼻腔和鼻窦手术多数可在局麻下完成。2、鼻窦恶性肿瘤根治术、鼻出血止血或鼻咽纤维瘤摘除术等复杂手术需全麻。3、有些手术出血量大,术中要正确估计失血量。,Company Logo,4、术后吸尽鼻咽部积血、然后取出填塞物再拔管。5、鼻腔出血时,血液可被咽入胃,注童透导期或拔管后呕吐误吸。6、注意镇痛药的用量,防止术后气道保护性反射受抑制而致血液误吸。,Company Logo,三、扁桃体摘除术1、麻醉方法 1) 患者多为儿童 , 手术速度度快反应轻 , 多可采用局麻。 2) 不能合作的儿童则用全麻。,Company Logo,2.全麻要求 : 1) 术前用抑制分泌的药必不可少。 2) 术中由于部分血液进入胃,失血量估计易偏低。 3) 手术结束待病员清醒及气道保护性反射恢复,才拔去气管导管。 4) 为减少拔管后发生喉痊孪 , 可静滴利多卡因 1.01.5mg/kg 。,Company Logo,5) 术后重点预防咽部血液误吸、气道侵阻和扁桃窝术后出血。 6) 扁桃体摘除术后 6 小时可发生再出血 , 因而再手术止血时应注意: ( l) 免用术前药,或到手术室后酌情给药 : (2) 因血液入胃 , 麻醉处理原则需同饱胃病员 , 一般以明视经鼻腔插管为好。 (3) 正确估计失血量 , 纠正低血容量。,Company Logo,四、内窥镜检查1、内窥镜检查适应症 : 1) 诊断如声嘶、喘鸣、咯血和多痰等的病因。 2) 如声带息肉摘除、气管异物取出和乳头状瘤电灼等治疗。,Company Logo,2、其麻醉的主要困难在于麻醉与手术共用同一气遭，有相互干扰问题 , 要求维持足够的肺泡气体交换和检查后迅速恢复气道保护性反射,这对预期有气道出血者尤为重要。此外,要注意保护牙齿,消除张口反射、咳嗽,喉痉挛和心律失常,术中要求咬肌和咽喉肌群有一定的松弛,防止病人突然活动。喉显微外科手术时要求声带完全静息。内窥镜检查的操作时间长短不一:麻醉应做到既满足手术要求,又要求病人在术毕尽早苏醒。,Company Logo,3、麻醉方法: 1) 局麻: (1) 短小手术,估计气道无出血危险及能合作者的病人可选用局麻 . (2) 气道有不同程度阻塞者尽可能不用全麻,以免演变为完全性气道阻塞。 (3) 纤维光导喉镜或纤维光导支气管镜检查时 , 一般均可用局麻。 (4) 局麻范围包括双侧喉上神经和舌咽神经阻滞、环甲膜穿刺气管内注射局麻药,或咽后壁、声门、气管表面麻醉,同时分次小量静脉注射镇静药,但必须严防呼吸循环抑制。,Company Logo,2) 全麻 : (1) 硬管喉镜或支气管镜检查时,有时需要全麻。 (2) 细管径气管导管适用于直接喉镜检查或喉显微外科手术 , 可减少对术者操作的干扰。管径 56.5mm 、低压大容量套囊的细导管最为适用。 (3) 静脉注射琥珀胆碱 , 也可应用中时效的维库溴铵或阿曲库铵并控制呼吸,可保证气道通畅,声带完全静息不动 ,不出现喉痉挛及麻醉时间不受限制。,Company Logo,(4) 全麻不插气管导管的实施方法有两种 强效吸入全麻药和氧诱导后 , 在保留自主呼吸的同时辅以喉局部麻醉；,Company Logo,诱导后置细塑料导管至隆突处供氧 ,并静脉注射小剂量琥珀胆碱使呼吸暂停 ,此法虽能保持 Pa02, 但不能防止呼吸暂停后 PaC02 以每分钟 0.40 0.53kpa(34mmHg) 速度的自然升高。为防止 PaC02 升高 , 需增大氧流量至 1015L/min, 且限定手术操作在 5 分钟左右完成。若将塑料供氧管与高频射流通气机相连作通气 , 则允许适当延长检查和操作时间。如果将经支气管镜侧管行高频射流通气 ,短期内可维持良好的 Pa02 和 PaC02 。,Company Logo,(5) 内窥镜检查中要监测血压、脉搏、血氧饱和度和心电图改变。 (6) 镜捡操作可能加重气道阻塞 , 或损伤气道而发生出血、气管破裂 , 或因气道压力过高而发生气胸；此对儿童病例尤应警惕。 (7手术剌激咽喉壁可产生应激反应处理方法: 加深吸入麻醉；静注利多卡因 1.5mg/kg； 静注芬太尼 1.02.Oug/kg；用肾上腺素受体阻滞药。*注:可用于抑制开口器反射,Company Logo,五、全喉截除术1.特点 : 1) 手术范围广,部位探。 2) 可能出现气管插管困难: 术前并存气道部分阻塞 ；已施行放射治疗者；存在喉水肿、牙关紧闭,组织纤维化、喉及会厌固定等这些情况。 3) 气道严重阻塞或静息时有喘鸣的病人 , 术前尤应充分估计病变位置、范围和程度 ,然后再决定麻醉方式。,Company Logo,2. 麻醉注意事项: 1) 喉癌病人常有多年吸烟史及并存肺阻塞性通气障碍疾病 , 术前应戒烟作肺功能测定 ,进行慢性支气管炎治疗如理疗、祛痰、抗生素和支气管扩张药等。 2) 有些病人可能需先作气管造口插管 , 然后再吸入全麻药。 3) 中度气道狭窄病人于全麻诱导后 , 可能阻塞加重。 4) 全麻过程中应维护气道通畅 ,术中需保留自主呼吸。 5) 手术操作压迫颈动脉窦可引起反射性心动过缓和低血压 , 甚至心搏骤停。,Company Logo,6) 警惕颈部大静脉破裂时可能发生气拴。 (1) 发生气栓 , 立即停用氧化亚氮 , 用纯氧作正压呼吸； (2) 局部用湿纱布加压 , 以防止空气继续进入并止血； (3改头低左侧卧位； (4) 气栓量大时 ,应安置心导管至右心房以抽吸空气。*注:术者先局麻气管切开 , 插入气管导管 , 然后快速诱导。,Company Logo,六、气道激光手术1. 激光是放射性激发辐射增聚所产生的一束波长相同、光子相同、同一方向运动的单色光。2. 激光与组织相互作用的生物学基础是：不同激光的特定波长的能量能被某一组织吸收,该组织成为此激光特定光波的靶组织,而同时又不会损伤周围其它组织。,Company Logo,3、用于气道手术的激光有两种二氧化碳激光和掺钕 钇铝石榴石激光4、激光手术的忧点在于出血少 , 可凝结小血管止血； 切割组织精确 , 可保留正常组织 ,组织反应和水肿均轻，术野清晰,可保原来的无菌状态。5、二氧化碳激光波长 l0.6um, 为不可见的红外光 , 特点是易被水吸收 ,作用于含水量高的组织,其能量可被迅速吸收,而产热汽化,由此产生切割组织的功效。二氧化碳激光能穿透表面层组织的深度达 200um, 适用于喉及声带病变的手术。,Company Logo,6.Nd-YAG 激光是短波脉冲高能玻璃激光 , 波长为 1.06um, 可通过纤维光束传导,其产生的能量,易被血红蛋白和色素组织所吸收 ,且有深部穿透作用 ,适用于治疗视网膜脱离的修补和眼球后血管止血 ,它穿透眼球时能量不受损失 ,不损伤角膜。7. 激光束的反射或散射可引起即发或延迟的正常组织损伤 , 要注意防护。医务人员均要戴有色