锁定钢板治疗股骨干骨折内固定断裂原因与分析

锁定钢板治疗股骨干骨折内固定断裂原因与分析,王守东,股骨干骨折内固定选择,1、髓内钉为代表的髓内固定系统： 具有轴心固定，维持骨折复位后的解剖力线，允许骨折部嵌插从而增加稳定，促进骨愈合，促使肢体早期负重、早期关节活动及肌肉功能恢复，能有力对抗短缩和旋转。 但对于股骨中下段部位骨折，严重粉碎性骨折，骨折块难于良好复位及固定，以及骨质疏松患者髓内钉有其局限性甚至是禁忌症（锁钉不容易锁牢、松动、退出）；另外股骨髓内钉远端锁钉因为髓内钉插入时形变往往增加了手术操作难度，延长了操作时间。,股骨干骨折内固定选择,2、髓外固定动力加压钢板系统： 采用动力加压钢板治疗股骨干骨折，对骨折端进行切开复位，坚强固定以直接愈合。 但动力加压钢板内固定需要广泛暴露剥离，明显影响局部血供，固定主要依靠钢板与骨皮质之间的摩擦力，此种固定可导致骨质缺血，从而给骨折愈合带来极大的风险；且由于应力遮挡，偏心固定，内置物取出后有再骨折的风险。,股骨干骨折内固定选择,3、髓外固定锁定钢板系统： 利用MIPPO技术插入Liss、LCP长距离桥接固定骨折端，达到相对稳定从而达到骨折端间接愈合。要求采用小切口，对骨折端不处理或尽量少处理以及在骨膜外插入点接触设计钢板都尽可能保留了局部血供，从而促进骨愈合。 但是钢板内固定的应力遮挡、偏心固定等缺陷始终是骨折不愈合、内固定断裂的潜在风险。,股骨干骨折内固定选择,锁定钢板是依靠钢板与锁定螺钉的稳定性及螺钉与骨皮质之间的把持力来实现对骨折的固定，且锁定钢板于骨骼之间有一定的间隙有利于保持骨膜的血运，可以促进骨折愈合，早期骨痂形成后可减少锁定钢板的应力，可以避免锁定钢板疲劳断裂。尤其对于难于解剖复位的粉碎性骨折，以及骨质疏松股骨干骨折，这也使得钢板内固定适应症扩大到了几乎所有类型的股骨干骨折。,锁定钢板断裂原因分析,一、与传统钢板相比，锁定钢板用于治疗股骨干骨折断裂比较多，这可能与三个因素有关： 1、锁定钢板常用于粉碎性骨折及不稳定的复杂性骨折，钢板固定的骨折端很难起到加压稳定作用。,锁定钢板断裂原因分析,2、锁定钢板通过锁定螺钉与坚固的股骨皮质连为一体，该固定方法与普通钢板有明显不同。普通钢板的固定失效通常开始于一枚螺钉，然后发展到其他螺钉，在锁定钢板，角度固定螺钉可以避免应力集中在某一个骨螺钉界面，从而使应力分布更均匀，一旦固定失效，就容易出现钢板断裂。,锁定钢板断裂原因分析,3、锁定钢板由于螺钉孔是由普通螺钉孔与锁定钉孔联合构成，其横截面积更大，相对力学承受能力更薄弱，也是钢板最易发生断裂的部位。,锁定钢板断裂原因分析,二、医源性因素： 1、内固定材料选择不当是造成内固定断裂的重要原因。锁定钢板应用桥式原则，而禁用于需要加压的简单骨折，应用桥接钢板的应尽可能的选择长钢板固定，以期取得尽可能长的工作距离，钢板过短和螺钉过密均会造成应力集中而致固定断裂。,锁定钢板断裂原因分析,研究表明，锁定钢板理想的长度决定于两个值：钢板的长度比（板长/骨折的长度）和螺钉的密度（钉数/钢板上的钉孔数）。粉碎性骨折长度比应高于2-3，简单骨折应高于8-10，螺钉密度应小于0.5-0.4，这表示要求螺钉插入少于一半的钢板螺孔，骨折每端建议至少插入2-3枚螺钉。,锁定钢板断裂原因分析,长钢板宽跨度当应用于粉碎性骨折时，在骨折部位至少要在钢板上留下孔不用螺钉固定，目的是为了在钢板上留下较长的区域来分散应力。少螺钉，上肢一般4枚锁定钉，下肢一般就是6枚锁定钉！,锁定钢板断裂原因分析,2、同时钢板并不要求完全贴附于骨面，钢板应置于骨膜表面以保护血运，钢板和骨皮质最好不大于2mm的距离，这样能有效提高内固定的强度。然而充分说明较长的弹性内固定结构在负重时允许各个相连之骨折片之间发生微小移位，外力使内固定结构产生微量可逆的形变，一旦外力去除，骨折片可恢复原来位置。这种弹性固定结构是生物力学固定中关键的一点，它可诱导骨痂形成，并使成骨细胞向骨痂安全地分化。对骨折愈合而言，稳定似乎成为骨折第二重要因素了。对这种内固定结构来说，最关键的前提条件是骨折周围软组织不受损伤并保持其活性。骨折片之间血运将使骨痂越过骨折间隙并愈合。锁定钢板其实是一种生物学性能优于力学的内固定支架,是对骨折端的一种弹性固定。钢板短时由于力臂较短而增加了置入物局部的应力，钢板长时则可减少局部应力，对置入物劳损起到保护作用。在材质的选择上，也应选择不锈钢材质钢板，因为其弹性模量为钛的两倍。,锁定钢板断裂原因分析,3、内固定使用原则和操作错误。使用锁定钢板治疗股骨干骨折要遵循MIPPO技术要求，虽然不能做到小切口显露，但要求尽可能做到骨折端及骨折块的骨膜及其主要软组织的保护，做到骨折端的相对复位而不是过分追求解剖复位，保留局部血供。只有骨折愈合时间缩短，产生“生物接骨板”效应才能有效减少内植物断裂的几率。在锁定钢板复位操作过程中，要注意锁定螺钉不能对断端进行充分复位，一旦锁定螺钉置入，断端就不能通过置入普通螺钉来调整位置。为避免骨折复位不良，螺钉的放置顺序至关重要，如需要普通螺钉来辅助复位，应先置入普通螺钉，待骨折位置满意后再置入锁定螺钉。对于有骨质缺损的病例，要考虑一期植骨。,锁定钢板断裂原因分析,三、术后康复锻炼错误： 早期功能锻炼对恢复关节功能和软组织修复以及骨折愈合均具有重要意义。但是锻炼如果妨碍骨折的愈合，则为锻炼不当，其中以过早负重最常见。锁定系统属于静力固定，不似髓内固定，早期负重不能起到断端加压刺激骨愈合的作用，近关节部位骨折还要考虑有松质骨压缩的可能；并且负重后肌肉收缩使骨骼产生不均衡的张应力和压应力，易发生金属疲劳和松动。因此，股骨骨折术后功能锻炼应遵循循序渐进原则，指导患者术后早期做髋膝关节适当的主、被动活动。8-12周待骨折线模糊后患肢才可下床部分负重，在4个月后逐渐过渡到完全负重，主要依据骨折愈合的进展情况，只有在临床和X线都证实骨折完全临床愈合时，才能完全负重。,锁定钢板断裂原因分析,在此之前，要避免大腿肌肉的猛烈收缩及跌跤情况的发生。但无论哪一型骨折，负重活动都必需循序渐进。指导不力、康复训练不正确及不按时复诊是造成内固定失效的重要原因。任何一种内固定，只能提供给骨折相对的稳定性，为患者早期功能锻炼创造有利的条件，对术后每一位病例，应根据患者的具体情况制定相应的康复计划，才能提高手术治疗的成功率，避免不必要的医疗纠纷及经济损失。,小结,钢板断裂的原因是多方面的，但医源性因素是导致内固定断裂的主要原因，术者熟练掌握锁定钢板的适应症，术中接骨板应放置在股骨干的张力侧，即后外侧。尽量避免破坏骨折断端的血运，选择合适尺度的内固定并进行规范操作，遵循“长钢板、少螺