病理学淋巴造血系统疾病第版

第九章淋 巴 造 血 系 统 疾 病,概 述,淋巴造血系统构成：髓性组织+淋巴组织 髓性组织：骨髓+血液中血细胞成分淋巴组织：淋巴结、结外淋巴组织、脾脏、肝脏 和胸腺等。 特点： 量变 萎缩、增生 质变 肿瘤代表：恶性淋巴瘤、白血病,由于淋巴造血组织更新快，终身处于不断的增殖状态，所以对于内外刺激十分敏感，容易发生疾病。淋巴造血系统与其他系统在解剖学和生理学上最大的不同是淋巴造血系统包括分散在全身各处的许多组织，而这些组织和器官在生理情况下就存与造血细胞相互影响。所以在考虑淋巴造血组织疾病的时候，切忌将病变局限在某一个器官或组织。淋巴结和骨髓活检、骨髓穿刺细胞学和血液细胞学检查是淋巴造血系统疾病的最重要的诊断方法。,概 述,概 述,现代的分子生物学研究发现，许多淋巴造血系统遗传性疾病和肿瘤均有基因的改变。因此，分子生物学和免疫组织化学在现代血液病的诊断中已成为不可缺少的工具。,学习目的：了解淋巴结良性增生的原因；掌握恶性淋巴瘤（淋巴样肿瘤）概念、分类。霍奇金淋巴瘤（以往称为霍奇金病）病变特点和组织学类型。 了解非霍奇金淋巴瘤的组织学类型；熟悉白血病的概念及主要类型。重点和难点：重点：恶性淋巴瘤概念 R-S细胞特征及类型、霍奇金淋巴瘤组织学分型难点：霍奇金病的组织学分型课时数：理论课 2 学时；实验1学时,恶性淋巴瘤(ML)Malignant Lymphoma,浅层皮质,副皮质区,髓质,淋巴结全貌 Lymph node （HE）,2淋巴结门,5髓质Medulla,4皮质cortex,1被膜,3小梁,淋巴结结构与功能,皮质:浅皮质区、副皮质区、皮质淋巴窦; 髓质:髓索、髓窦; 淋巴结内淋巴通路;,皮质: 浅皮质区|：淋巴小结+其弥散淋巴组织,B细 胞区。 副皮质区：皮质深层(胸腺依赖区),大片弥散淋巴组织,T细胞区+树突状细胞,巨噬细胞,少量B细胞。 皮质淋巴窦：被膜下窦(扁囊,输入淋巴管)+小梁周窦(盲端与髓淋巴窦通);髓质: 髓索：相互连接条索状淋巴组织,含B、浆、 巨噬细胞 髓窦:腔宽大,巨噬细胞多,滤过强;,皮质:a. 浅层皮质: B细胞区b. 副皮质区: 胸腺依赖区（T细胞区），其中央区富含T细胞，周围区含有毛细血管后微静脉。c. 皮质淋巴窦: 被膜下窦和小梁周窦,12,概念,原发于淋巴结和结外淋巴组织等处的淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤，瘤细胞形态上表现为不同分化阶段的淋巴样细胞。,淋巴样肿瘤,在2001年新版的WHO关于淋巴造血组织肿瘤的分类中，将所有来源于淋巴细胞及其前体细胞的恶性肿瘤称为淋巴样肿瘤（lymphoid neoplasms），包括恶性淋巴瘤、淋巴细胞白血病、毛细胞白血病和浆细胞肿瘤（多发性骨髓瘤）等。淋巴样肿瘤可发生在淋巴结、骨髓、脾脏、胸腺和结外淋巴组织等处。,淋巴样肿瘤,由于淋巴细胞是机体免疫系统的主要成分，故淋巴瘤也被认为是机体免疫系统的免疫细胞发生的恶性肿瘤。发生肿瘤性（克隆性）增殖的细胞为淋巴细胞（B细胞、T细胞和NK细胞等）及其前体细胞。患者常可产生各种免疫功能异常，如血清免疫球蛋白的增高等。,淋巴样肿瘤的分类,根据瘤细胞的形态、免疫表型和分子生物学特点，可将淋巴样肿瘤分为两大类，即霍奇金淋巴瘤（Hodgkin lymphoma, HL）和非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），后者包括前体B和T细胞肿瘤、成熟（外周）B细胞肿瘤、成熟（外周）T和NK细胞肿瘤。并包含了以往的淋巴细胞白血病在内。 绝大多数淋巴样肿瘤（80%85%）是B细胞来源的，其次为T/NK细胞源性的，而真正的组织细胞性肿瘤罕见。,淋巴样肿瘤的分类,WHO分类将淋巴系统的肿瘤分为三大部分，即B细胞肿瘤，T和NK细胞肿瘤，以及HL。在B细胞肿瘤及T和NK细胞肿瘤中，又分为前体细胞（precursor）和外周（成熟）细胞肿瘤两大类。,淋巴样肿瘤的分类和人群分布,按照新的WHO分类，我国主要发生在成人淋巴结的淋巴样肿瘤主要有弥漫性大B细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤、慢性淋巴细胞白血病和外周T细胞淋巴瘤；淋巴结外的主要有结外边缘区B细胞淋巴瘤（粘膜相关淋巴瘤）和NK/T细胞淋巴瘤；在儿童和青少年则主要是急性淋巴细胞白血病/淋巴瘤和HL。,常见淋巴细胞标记,T细胞标记为:CD2 CD3 CD4 CD7 CD8B细胞标记为：CD10 CD19 CD20 Ig表面NK细胞标记：CD16 CD56淋巴母细胞：表达 TdT 未端脱氧核苷酸转移酶 髓样细胞：CD13 CD14 CD15 CD64多潜能：CD34Classic HD : CD30,CD15CD=Cluster of differentiation,淋巴瘤的恶性程度,惰性侵袭性高度侵袭性,霍奇金淋巴瘤（Hodgkin Lymphoma，HL）,霍奇金淋巴瘤HL-病变特点 发病高峰期：15-27岁，50岁。常累及淋巴结，主要是颈部淋巴结，进行性无痛性肿 大是首发症状。 肿瘤细胞，即R-S（Reed-Sternberg）细胞，仅占细胞总数的少部分，并分散在丰富的反应性炎细胞和伴随细胞群之中；肿瘤细胞通常被T细胞围绕，形成玫瑰花环。我国HL的发病率低于西方国家，但在儿童和青年中并不少见。,病变特点,早期：有活动性，互相无融合。晚期：无活动性，巨大肿大淋巴结融合成大的包块，结节状，不易推动。大体：切面鱼肉状镜下：瘤组织内大量非肿瘤性细胞与瘤细胞混杂，成分多样瘤细胞形态较特殊,,Company Logo,肿瘤细胞(R-S细胞),瘤细胞呈椭圆形，直径15-45m,胞浆丰富,细胞核圆形或椭圆形,呈双叶或多叶状，似双核或多核细胞.染色质粗糙，沿核膜聚集呈块状，核膜厚而清楚，核内有一非常大的、嗜酸性的中位核仁，周围有空晕.,典型的R-S细胞其双核呈面对面排列，彼此对称，形成所谓“镜影细胞”（mirror image cell）。,典型R-S细胞（镜影细胞）,镜影细胞,陷窝细胞：体积大胞浆丰富空亮，核分叶，小核仁，胞浆收缩好似位于陷窝内爆米花细胞（L& H细胞）：为多核细胞，细胞核皱折形成多叶状，染色质细，核仁小，多个，胞浆淡染嗜碱性。多核瘤巨细胞：瘤细胞体积巨大，形态极不规则。细胞核大。木乃伊细胞：即凋亡肿瘤细胞。,炎性细胞,淋巴细胞，浆细胞嗜中性粒细胞嗜酸性粒细胞组织细胞，上皮样细胞,随病情进展逐渐减少,纤维间质,纤维组织,嗜酸性无定型物质,随病情进展逐渐增多,反应性成分组成的背景可反映机体对肿瘤的免疫状 态，与本病的分型和预后有十分密切的关系。,非肿瘤成分,霍奇金淋巴瘤的非肿瘤成分,嗜酸性粒细胞,淋巴细胞,HL的临床分型,在历史上对HL有不同的分类，近20年来的生物学和临床研究发现HL是由两大类组成的，即结节性淋巴细胞为主型HL和经典型HL。2000年WHO分类肯定了这两大类疾病在临床特点、生物学行为、形态学改变、免疫学标记和免疫球蛋白基因重排等方面是不同的。,组织学分型,1、经典型 淋巴细胞为主型混合细胞型 结节硬化型 淋巴细胞消减型2、结节性淋巴细胞为主型,组织学分类,1、结节硬化型 以腔隙细胞为主，有少量典型R-S细胞2、淋巴细胞为主型 以爆米花细胞为主，少见典型R-S细胞3、混合细胞型 有各种霍奇金细胞和相当多典型的R-S 细胞4、淋巴细胞减少型 有少量R-S细胞和变异的多形性R-S细胞,淋巴细胞为主型LRCHL,混合细胞型MCHL,结节硬化型NSHL,淋巴细胞减少型LDHL,淋巴细胞为主型 （Lymphocyte rich classical Hodgkin lymphoma, LRCHL）,占HL的5%背景：大量小淋巴细胞 散在分布R-S细胞、霍奇金细胞预后好,混合细胞型 (Mixed cellularity Hodgkin Lymphoma, MCHL),占经典型HL的20-25%R-S细胞多见背景细胞杂：小淋巴细胞，嗜酸性粒细胞，中性粒细胞，组织细胞，浆细胞等老年多见，预后好。,结节硬化型 (Nodular sclerosis Hodgkin lymphoma, NSHL),占经典型HL的70%，女性多见。纵隔淋巴结。宽大的胶原束将淋巴组织分割成结节状陷窝细胞多见,淋巴细胞消减型 (Lymphocyte depleted Hodgkin lymphoma, LDHL),HL最少见的类型（ NSHL, MCHL LPHL,霍奇金淋巴瘤细胞起源：B淋巴细胞基因重排检测显示瘤细胞存在单克隆性免疫球蛋白基因重排，表明为B细胞肿瘤。但免疫组化检测仅结节性淋巴细胞为主型表达B细胞标记。,非霍奇金淋巴瘤 （non-Hodgkin lymphoma, NHL）,原发部位,多数原发于淋巴结占淋巴瘤80-90%，淋巴结2/3病例；淋巴结外1/3病例（消化、呼吸道、皮肤、涎腺、甲状腺、中枢NS）。,病变特点,增生的瘤细胞部分或全部取代淋巴结正常结构滤泡型与弥漫型 瘤细胞形态成分相对单一（单克隆增生）,WHO 2001年淋巴瘤分类的主要类型,前B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟B细胞肿瘤,慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤B前淋巴细胞白血病淋巴浆细胞淋巴瘤脾边缘区B细胞淋巴瘤毛细胞白血病浆细胞骨髓瘤/浆细胞瘤MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤淋巴结边缘区B细胞淋巴瘤滤泡性淋巴瘤套细胞淋巴瘤弥漫性大B细胞淋巴瘤Burkitts淋巴瘤,前T淋巴母细胞白血病/淋巴瘤成熟T细胞和NK细胞肿瘤,结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型肠病型T细胞淋巴瘤肝脾T细胞淋巴瘤皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤蕈样霉菌病间变性大细胞性淋巴瘤皮肤原发性间变性大细胞淋巴瘤血管免疫母细胞性T细胞性淋巴瘤外周T细胞性淋巴瘤，非特殊性母细胞性NK细胞淋巴瘤,常见非霍奇金淋巴瘤举例,弥漫大B细胞性淋巴瘤(Diffuse large B-cell lymphoma, DLBCL),最常见的NHL类型（20-30%）多见于中老年人可发生于结内和结外，可以为原发的，也可是其他低侵袭性淋巴瘤发展和转化而来,镜下为弥漫增生的大淋巴样细胞，核分裂多见属于侵袭性淋巴瘤，采用联合化疗有60-80%可缓解。,前体B细胞和T细胞肿瘤-急性淋巴母细胞性白血病/淋巴瘤 (acute lymphoblastic leukaemia / lymphoma ,ALL) 好发人群：儿童好发部位：骨髓造血组织,形态特点,淋巴母细胞弥漫浸润，均匀一致核分裂多见免疫组化：末端脱氧核苷酸转移酶(TdT，+),骨髓活检,外周血涂片,TdT(+),Burkitt 淋巴瘤 (Burkitt lymphoma, BL),多见于儿童和青年绝大多数肿瘤与EBV感染有关结外是最常见受累部位，常累及颜面骨，特别是颌骨，还可累及消化道、中枢神经系统等部位,病理特点,瘤细胞呈单一、中等大小的B淋巴样细胞，核分裂多见，弥漫浸润，其间散在吞噬核碎片的巨噬细胞。满天星(Star Sky)现象。高度侵袭性,满天星现象,满天星现象,满天星现象,白 血 病（Leukemia）,概念是骨髓造血干细胞克隆性增生形成的恶性肿瘤。特征：骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，并进入周围血和浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官，造成贫血、出血和感染。,临床表现 发热，贫血，出血 肝、脾、淋巴结肿大,病理改变,骨髓白血细胞肿瘤性增生，全身脏器白血细胞浸润，以肝、脾、淋巴结最为明显白血细胞浸润骨髓外器官一般不形成肿块，弥漫浸润于间质，对实质细胞破坏较少、较慢,实验室检查,外周血液质的改变：出现幼稚异型WBC 白血细胞量的改变：WBC数量增多或减少骨髓涂片和骨髓活检白血细胞增生活跃，正常造血细胞减少,正常骨髓,髓系细胞造血细胞：,原始细胞幼稚细胞成熟细胞细胞类型髓细胞性（白血细胞呈粒细胞或单核细胞分化）自然病程 急性慢性,WHO命名,急性髓性白血病 AML慢性骨髓性增生疾病 CMPD骨髓异常增生综合症 MDS骨髓异常增生/骨髓增生性疾病 MDS/MPD,急性髓（粒）细胞性白血病Acute myelogenous (granulocytic) leukemia, AML,临床表现：,常见于成年人，发病高峰：15-39岁。病情进展迅速常表现为发热、贫血、白细胞减少、血小板减少，淋巴结和肝脾肿大。出血倾向，骨痛。,骨髓活检,外周血涂片,特殊表现,髓样肉瘤 (granulocytic sarcoma)又称粒细胞肉瘤 ，绿色瘤少数病例白血细胞浸润骨髓外组织形成的瘤样肿块同时或早于血