郑州大学临床医学病理学课堂病理淋巴造血疾病

淋巴造血系统疾病,恶性淋巴瘤Hodgkin 淋巴瘤非Hodgkin 淋巴瘤白血病,部分内容引自国内外专家讲稿及书籍,正常淋巴结,皮质 副皮质区深层皮质单位：皮质淋巴窦：被膜下窦、小梁周窦淋巴结髓质,髓索：相互连接的索状淋巴组织,髓窦,浅层皮质：薄层弥散淋巴组织和淋巴小结,次级滤泡结构示意图,边缘区细胞 (IgM),套区细胞 (IgM+D),生发中心细胞 (IgM, IgG, IgA or IgE, not IgD),抗原流入的方向,套细胞在顶端较厚“帽子”,生发中心的亮区（中心细胞较多）,生发中心的暗区 (中心母细胞较多),恶性淋巴瘤,概述原发于淋巴结和结外淋巴组织的恶性肿瘤。被阻断在B和T细胞分化过程中某阶段淋巴细胞的单克隆性增生淋巴细胞：B细胞、T细胞、NK细胞等；淋巴细胞的前体细胞。恶性淋巴瘤与淋巴细胞白血病存在重叠，是一个连续的谱系。常见在我国：；第十一位。儿童和青年中较多，是儿童和青年最常见的恶性肿瘤之一。与淋巴细胞白血病之间有交叉。国内外发病均呈上升趋势,临床表现：主要是淋巴器官肿大和结外淋巴组织的肿瘤性病变恶性淋巴瘤的诊断与分类依据临床特点组织病理学检查免疫表型分析分子遗传学检查等治疗及预后,恶性淋巴瘤,恶性淋巴瘤,病因及发病机制病因病毒的潜伏感染：EB病毒与 Burkitt 淋巴瘤和鼻腔 NK/T 细胞淋巴瘤；HTLV-1 和成人 T 细胞淋巴瘤/白血病幽门螺杆菌的感染：胃黏膜相关淋巴组织边缘区淋巴瘤发病机制,分类Hodgkin 淋巴瘤/霍奇金淋巴瘤 （Hodgkins lymphoma, HL）非Hodgkin 淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkins lymphoma, NHL）,恶性淋巴瘤,Hodgkin 淋巴瘤(HL),概述是恶性淋巴瘤的一个独特类型（10-20）；好发年龄15-27 岁及50岁前后男性多见（除结节硬化型HL）,欧美发病率高于我国特点约90%病变原发于淋巴结：从一个或一组淋巴结开始，逐渐由近及远扩散。胸腺是另一个常累及的原发部位肿瘤进展可累及淋巴结外，尤其脾脏晚期病人常出现发热、盗汗和体重减轻等症状瘤成分多样，但都有特征性瘤巨细胞即Reed-Sternberg细胞。瘤组织内常有各种炎症细胞浸润和纤维化。,好发部位颈部锁骨上淋巴结最为常见，其次为腋下、纵隔、腹膜后和主动脉旁淋巴结等。大体病变的淋巴结肿大，单个或成群，早期互不相连，活动；晚期相互粘连、融合成巨大肿块；切面见淋巴结正常结构消失，呈均一灰白色、鱼肉状，可有黄色的灶性坏死；质地软或硬（结节硬化型HL见白色纤维组织围绕灰黄白色结节）；脾脏累及时，脾脏增大或正常大小。切面见脾内散布灰黄白色不规则结节，形如岩斑，或为孤立性结节或呈粟粒状。,镜下淋巴结的正常结构破坏消失，由瘤组织取代。瘤组织内的细胞成分多样肿瘤成分： R-S细胞及其变异细胞。非肿瘤背景：淋巴细胞、浆细胞、中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和组织细胞等；数量多少不等；可反映机体抗肿瘤的免疫状态，与肿瘤的组织学类型和预后密切相关。除特征性的R-S细胞外必须同时伴有多样化的反应性非肿瘤性细胞背景，才能诊断为何杰金病。,病理改变,R-S细胞及其变异细胞,诊断性R-S细胞瘤巨细胞圆形或椭圆形；胞浆丰富，略嗜酸性或嗜碱性；核大，圆或椭圆形，双核或多核；染色质粗糙，沿核膜聚集成堆，核膜厚而清楚。粗大、嗜酸性、中位的核仁（约红细胞大小），周围有空晕。镜影细胞：双核的R-S细胞，两核面对面。变异的R-S细胞Hodgkin细胞腔隙型R-S细胞陷窝细胞爆米花细胞多形性或未分化R-S细胞,组织学分型 WHO霍奇金淋巴瘤分类（2001）,结节性淋巴细胞为主型Hodgkin 淋巴瘤经典Hodgkin 淋巴瘤结节硬化型富于淋巴细胞型混合细胞型淋巴细胞减少型,结节性淋巴细胞为主型Hodgkin 淋巴瘤,组织学特点淋巴结结构部分或全部受累；病灶呈模糊、大而深染的结节状分布；结节内小淋巴细胞背景上散在分布着上皮样细胞和爆米花细胞，典型的R-S细胞少见或缺乏；免疫表型：LCA+，CD20+，CD15-，CD30-预后预后最好；部分病例可转变为高度恶性的B细胞淋巴瘤。,结节硬化型Hodgkin 淋巴瘤,年轻女性多见，好发于颈部、锁骨上和纵隔淋巴结。组织学特点淋巴结被膜增厚，大量胶原纤维增生并分割病变淋巴结呈大小不等、境界清楚的结节；结节内有数量不等的陷窝细胞和少量典型的R-S细胞；可有灶性坏死。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+预后较好发展：富于细胞期结节形成融合纤维化；不转变为其他亚型。,富于淋巴细胞的经典Hodgkin 淋巴瘤,组织学特点淋巴结结构破坏，肿瘤呈弥漫性生长；背景：大量小淋巴细胞和数量不等的上皮样组织细胞，可混有少量嗜酸性粒细胞或浆细胞；肿瘤细胞：数量少，Hodgkin细胞及少量的双核R-S细胞散在分布。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+预后可进展为混合细胞型。,混合细胞型Hodgkin 淋巴瘤,组织学特点淋巴结部分或弥漫受累；背景复杂：淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞、组织细胞和纤维母细胞等；肿瘤成分：散在的Hodgkin细胞及相当多的典型R-S细胞；有时可见散在的上皮样组织细胞团或肉芽肿；可有灶状坏死，其周围可有纤维化。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+发病：最多见的一种亚型。预后：较好。少数可转为淋巴细胞减少型。,淋巴细胞减少型Hodgkin 淋巴瘤,组织学特点淋巴结结构破坏；淋巴细胞减少，R-S细胞或变异的多形性R-S细胞较多。弥漫纤维化型淋巴结内细胞明显减少，排列不规则的网状纤维增加，无定形蛋白物质沉积；此背景上有少数诊断性R-S细胞、组织细胞和淋巴细胞；常有坏死。网状细胞型 Hodgkin肉瘤细胞丰富：多数多形性R-S细胞、少量诊断性R-S细胞；背景细胞少见；坏死广泛。免疫表型：LCA-，CD20-，CD15+、CD30+预后：进展快，预后最差。,非霍奇金淋巴瘤,概述非霍奇金淋巴瘤（non- Hodgkins lymphoma, NHL），曾译为非何杰金淋巴瘤占所有淋巴瘤的80% 90%与HL相比，NHL特点：发病部位多变， 23发生在淋巴结，13发生在结外部位；组织病理学形态复杂、种类多；与淋巴细胞白血病有重叠，为同一疾病的不同发展阶段；临床表现多样,非霍奇金淋巴瘤,分类很复杂演变过程：单纯形态分类形态与功能结合分类临床、形态、免疫表型及细胞遗传学分析结合分类WHO新分类（2001年）诊断依据临床特点形态学改变免疫表型分析细胞遗传学分析（必要时）,Lennert关于淋巴细胞分化和转化的模式图,淋巴母细胞,成熟未受抗原刺激,Ag,效应细胞,淋巴细胞的表型,B,T,NK,紧密相关,非霍奇金淋巴瘤举例,滤泡性淋巴瘤（follicular lymphoma）惰性B细胞源性淋巴瘤以小的异型B淋巴细胞（中心细胞为主）构成增生的滤泡或弥漫性结构,滤泡性淋巴瘤临床表现以老年人常见（发生于儿童的较特殊）结内结外均可发生可伴有B症状进展较慢，但可转化为侵袭性的B细胞淋巴瘤组织学特点大小一较一致的结节增生，也可弥漫小B淋巴细胞，以中心细胞为主，伴多少不等的中心母细胞套区消失，滤泡内“星空现象”消失滤泡间肿瘤细胞累犯，侵犯血管,滤泡性淋巴瘤免疫表型肿瘤细胞B细胞标记阳性(CD20、CD79a+)Bcl-2生发中心强阳性生发中心Ki-67降低分子遗传学 t(14;18)(q32,q21)导致bcl-2/IgH融合,非霍奇金淋巴瘤举例,弥漫大B细胞性淋巴瘤（Diffuse large B cell lymphoma, DLBCL）是最常见的非霍奇金淋巴瘤 是一组形态变化较大、异质性的侵袭性非霍奇金淋巴瘤 ，包括了中心母细胞性、B免疫母细胞性、间变性大B细胞性及富于T细胞/组织细胞性的B细胞淋巴瘤和浆母细胞性淋巴瘤等 预后差,非霍奇金淋巴瘤举例,弥漫大B细胞性淋巴瘤组织病理学改变形态相对单一的大淋巴细胞样细胞弥漫性浸润；瘤细胞形态多样，可类似中心母细胞、免疫母细胞或伴有浆细胞分化。瘤细胞核通常均大于巨噬细胞的核，核仁明显，单个或多个，核染色质较粗、边集，核分裂象易见，细胞浆较丰富；多核瘤巨细胞、类R-S细胞也可出现。临床特点多见于老年人，平均年龄5060岁； 原发于淋巴结及结外部位（纵隔、口咽环、胃肠道、皮肤、骨和脑等处）；约1/3病人有B细胞淋巴瘤症状（发热、盗汗和体重减轻） 临床病情发展快，即淋巴结或结外组织肿块迅速长大，可累及肝、脾。,非霍奇金淋巴瘤举例,弥漫大B细胞性淋巴瘤免疫表型大淋巴细胞样细胞（瘤细胞）表达B细胞标记CD19、CD20细胞分子遗传学绝大多数病例IgH和IgL基因重排，约30%病例bcl-2基因重排。约1/3病例bcl-6基因重排。,Rosenwald A, et al. The use of molecular profiling to predict survival after chemotherapy for diffuse large B-cell lymphoma. N Engl J Med 2002;346:1937-47.,非霍奇金淋巴瘤举例,Burkitt淋巴瘤概述是一种可能来源于滤泡生发中心细胞的高度恶性的B细胞肿瘤。临床：三种形式：非洲地区性、散发性和HIV相关性好发年龄：儿童、青少年好发部位：颌骨、颅骨、面骨、腹腔器官和CNS的巨大包块。病因非洲地区性Burkitt淋巴瘤和EB病毒感染密切有关,非霍奇金淋巴瘤举例,Burkitt淋巴瘤组织病理学改变淋巴结结构破坏，瘤组织呈弥漫性生长；瘤细胞为形态单一、中等大小的淋巴细胞样细胞，核分裂象较多；瘤细胞间散在有吞噬核碎片的巨噬细胞，形成所谓的“满天星”结构,非霍奇金淋巴瘤举例,Burkitt淋巴瘤免疫表型表达相对成熟的B细胞标记（CD19、CD20、SIg）和CD10Ki-67（MBI）：几乎100%的瘤细胞阳性分子遗传学出现与第8号染色体上的c-myc基因有关的易位,Burkitt lymphoma,CD20,非霍奇金淋巴瘤举例,非特殊性外周T细胞淋巴瘤（unspecific peripheral T cell lymphoma）是形态学和免疫表型上均表现为异质性的一组T细胞肿瘤，包括了以往分类中的T免疫母细胞性淋巴瘤、多形性外周T细胞淋巴瘤、透明T细胞淋巴瘤和淋巴上皮样淋巴瘤等；新的WHO分类将这些类型T细胞淋巴瘤归为一类，其主要依据是其临床生物学行为类似。,非霍奇金淋巴瘤举例,组织病理学改变形态学变化多样，但有其共同的形态学特点：受累淋巴结结构破坏，肿瘤主要侵犯副皮质区，常有上皮样小静脉增生，内皮细胞明显肿胀；瘤细胞弥漫浸润，由大小不等的多形性淋巴细胞组成，常伴有较多的非肿瘤性反应性细胞，如嗜酸性粒细胞、浆细胞、组织细胞等；瘤细胞常围绕小血管生长，并可浸润并破坏血管壁。临床特点常为成人，主要发生在淋巴结，可有全身淋巴结肿大；也可发生在结外如乳腺、子宫内膜、胃、肝脏、听神经等；多数病例有全身症状如发热和体重减轻，少数病例外周血嗜酸性粒细胞增多、皮疹、皮肤瘙痒等；临床进展快，呈高度侵袭性过程。,非霍奇金淋巴瘤举例,免疫表型瘤细胞表达成熟T细胞标记CD2、CD3、CD5等分子遗传学特征TCR基因单克隆性重排,白血病,概述一种骨髓造血干细胞的恶性肿瘤。特征为骨髓内异常的白细胞弥漫性增生取代正常骨髓组织，侵入周围血及浸润肝、脾、淋巴结等全身各组织和器官。血液白细胞数量常明显增多，但有时亦可正常甚至减少。常导致贫血、出血和感染。常见。在我国各种恶性肿瘤死亡率中居第六或第七位，在儿童和青少年的恶性肿瘤中居第一位。,白血病,分类根据病情急缓和白血病细胞成熟程度 急性白血病慢性白血病根据增生细胞的类型 淋巴细胞性白血病 粒细胞性白血病根据周围血白细胞数量白细胞增多性（15109/L）白细胞不增多性免疫学和细胞遗传学分型FAB分类 急性淋巴母细胞性白血病（acute lymphoblastic leukemia，ALL）急性粒（髓）细胞性白血病（acute myelogenous leukemia，AML） 或急性非淋巴细胞性白血病（acute non-lymphocytic leukemia，ANLL）慢性淋巴细胞性白血病（chronic lymphocytic leukemia，CLL）慢性粒（髓）细胞性白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）,急性白血病,急性粒细胞白血病（AML）发病：成人多见分类：MMM：急性粒细胞白血病，最少分化型M：急性粒细胞白血病，未分化型M：急性粒细胞白血病，成熟型M：急性早幼粒细胞白血病M：急性粒单核细胞白血病M：急性单核细胞白血病M：红白血病M：急性巨核细胞白血病,急性粒细胞白血病（AML）病理变化周围血像三联征：WBC；原始粒细胞30%；贫血及血小板减少骨髓像：白血病细胞弥漫增生，浸润脂肪组织。淋巴结：全身淋巴结肿大；原始粒细胞浸润；脾脏：轻度肿大；弥漫浸润红髓；肝脏：中度肿大；小叶内白血病细胞弥漫浸润绿色瘤：骨、眼眶、皮肤、淋巴结、胃肠道、前列腺、睾丸、乳腺等处原始粒细胞局限性浸润，新鲜时呈绿色，暴露于空气中氧化后绿色消退。,急性淋巴母细胞白血病淋巴瘤（ ALL ）发病：儿童、青少年居多。病理变化与AML基本相似与AML的区别：周围血白细胞升高较低；多