肺炎

西藏大学医学院韩志英,肺 炎 （pneumonia）,讲授目的和要求,掌握肺炎的分类和诊断程序重点掌握肺炎链球菌肺炎的诊断和治疗了解其他病原体所致肺炎的诊断和治疗,第一节：肺炎概述,病例分析,某同学20岁，在班级组织春游时，淋雨后突然发病，寒战，体温39.5，三天后感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，X线检查：左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为什么病？并说出诊断依据？,肺炎（pneumonia）,肺炎定义：是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素 、免疫损伤、过敏和药物所致。细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。近年来，尽管应用强力的抗生素，肺炎总的病死率不再下降，甚至有所上升。,发病率及病死率高发的原因1、病原体变迁2、人口老龄化、吸烟3、医院获得性肺炎发病率增加4、病原学诊断困难5、不合理使用抗生素导致细菌耐药性增加6、部分人群贫困化加剧7、伴有基础疾病和免疫功能低下有关，如应用免疫抑制剂、肿瘤、糖尿病、尿毒症、药瘾、嗜酒、艾滋病、久病体衰、大型手术、器官移植,肺炎的影响,美国最常见致死性感染性疾病之一 83，727死亡（1996）第六位主要死亡原因：13/100，000人 平均死亡率14，510万/年，120万住院肺炎-每年总费用：84亿$,2001年我国居民死亡原因顺位,(卫生部卫生统计信息中心.健康报.2002.4.20),城 市 农 村顺位 原因 死亡率（/10万）顺位 原因 死亡率（ /1） 1 恶性肿瘤 135.59/10万1 呼吸系病 133.42/10万 2 脑血管病 111.01/10万2 脑血管病 112.60/10万 3 心脏病 95.77/10万3 恶性肿瘤 105.36/10万 4 呼吸系病 72.64/10万 4 心脏病 77.72/10万 5 损伤和中毒 31.92/10万5 损伤和中毒 63.69/10万,所有的肺炎病人中，至少一半的病人无法明确病原菌诊断许多诊断检查的结果都需要一定时间经验性选择抗生素，既能降低肺炎患者的病死率，又能缩短患者的门诊治疗或住院治疗时间，降低医疗费用，有利于有限的医疗资源的合理再分配,分类,解剖部位分类大叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎,病因分类细菌性肺炎非典型病原体所致肺炎病毒性肺炎真菌性肺炎其他病原体所致肺炎理化因素所致肺炎,患病环境分类 社区获得性肺炎医院获得性肺炎,解剖部位分类,大叶性（肺泡性）肺炎：即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎球菌典型表现肺实质炎症，不累及支气管。X线显示节段性片状密度增高影（肺叶、肺段的实变阴影）,右中叶肺炎,右中叶肺炎,小叶性（支气管性）肺炎：即支气管性肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡。常继发于其他疾病，如支气管炎、支扩临床表现：可闻及湿罗音，无实变体征致病菌：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒。X线：沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影 ，肺下叶常受累（细菌、病毒、支原体均可引起）。,小叶性肺炎（大体）,小叶性肺炎1代偿性肺气肿2肺泡内充满脓性渗出物3细支气管呈化脓性炎症,右下肺小叶性肺炎,右下小叶性肺炎,间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，累计支气管壁及其周围组织，有肺泡壁增生及间质水肿致病菌：细菌、病毒临床表现：因病变仅限于间质，症状、体征较少。X线：一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影。,间质性肺炎,1,2,3,肺炎病变示意图 1.大叶性肺炎. 2.小叶性肺炎 3.间质性肺炎,病原学分类,1、细菌性肺炎 G+：肺炎链球菌、金葡、化脓性链球菌 G-： 肺炎克雷白氏杆菌、流感嗜血杆菌、绿脓杆菌、大肠杆菌、军团菌厌氧菌：棒状杆菌、梭形杆菌2、病毒性肺炎：腮腺病毒、麻疹病毒、流感病毒、巨细胞病毒等3、支原体肺炎4、真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌、放线菌5、其他：立克次体、寄生虫、衣原体、弓形体、军团菌、肺部卡氏肺孢子虫,患病环境分类 （一）社区获得性肺炎 (community-acquired pneumonia CAP) 1、定义：是指在医院外罹患的感染性肺实质的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。2、临床诊断依据：新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰，伴有胸痛；发热；肺实变体征和/或湿罗音；WBC10X109/L或65岁；存在基础疾病或相关因素，如COPD、糖尿病、慢性心肾功不全等2体征：R30次/分,P120次/分，T40C或35C，BP20X109/L或4X109/L，中粒1X109/L；PaO250mmHg；Cr106umol/L，BUN7.1mmol/L，HB30次/分PaO260mmHg，需行机械通气治疗；BP50%；少尿：尿量20ml/h，或白C,过剩f被机化 使肺组织呈褐色肉样。,实验室检查,1、血常规WBC10-20x109/L ,S80%,核左移,细胞内可见中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者WBC可不增高，但S仍高。2、痰涂片 G染色及荚膜染色镜检。3、痰培养4、PCR5、荧光标记抗体,X线检查,1、早期 肺纹理增粗或肺段、叶稍模糊。2、实变期 实变阴影中可见支气管气道征，肋膈角可有少量胸腔积液征。3、消散期 炎症浸润逐渐吸收，假空洞征。多数在起病3-4W完全消散。老年患者病灶病变消散较慢，也可成为机化肺炎。,右上大叶性肺炎（正位）,右中叶肺炎,右上大叶性肺炎（侧位）,右上大叶性肺炎（消散期）,右肺中叶大叶性肺炎（正位）,肺炎诊断应注意的问题,类型？典型？不典型？病原菌？有无严重的基础疾病？有无严重的并发症？机体有无相应反应？,诊断,1、症状2、体征3、X线检查4、病原体检测-主要依据 年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，临床表现常不典型。,鉴别诊断,1、肺结核：干酪性肺炎2、肺癌：阻塞性肺炎3、急性肺脓肿：早期4、肺血栓栓塞：5、非感染性肺部浸润：非间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎。,肺结核(干酪性肺炎),结核中毒症状 肺实变历久不消散，多位于肺尖伴空洞 肺内播散,右上干酪性肺炎图像：大片斑片影,密度不均,中间呈虫蚀样改变,葡萄球菌肺炎 staphylococcal pneumonia,基础疾病：免疫功能受损 脓痰：血丝痰或粉红色乳状X线：肺叶肺段实变，小叶样浸润，液气囊腔，阴影易变,克雷白杆菌肺炎 Klebsiella pneumonia,呼吸道症状和中毒症状脓痰 砖红色胶冻状痰肺实变 叶间隙下坠,治疗,一 、 抗菌药物治疗1、首选青霉素G成年轻症 240万u/d，q8h im；或普鲁卡因青霉素60万u，q12h im。稍重 240万u480万u/d，ivgtt，q6h或q8h。重症及并发脑膜炎 10003000万u/d，ivgtt，q6h。每次在一小时内点完。,2、青霉素过敏、耐青霉素或多重耐药菌株感染者，可用氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等药物，多重耐药菌株感染者可用万古霉素。3、抗菌药物标准疗程通常14d，或热退后三天停药，或由ivgtt改为po，维持数日。,二、支持疗法1、卧床休息，补充足够蛋白、热量、维生素。2、密切监测病情，注意防止休克。3、剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，导致临床判断错误。4、鼓励饮水1-2/L，确有失水者可输液，保持尿比重1.020,血Na+145mmol/L。,5、中等或重症患者（PaO260mmHg或发绀)应吸氧。6、腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。7、有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂禁食、禁饮、胃肠减压，直至恢复肠蠕动。8、烦躁不安、谵妄、失眠者用安定5mg或水和氯醛1-1.5g，禁用抑制呼吸的镇静药,三、并发症处理1、体温降而复升或3天后不降，应考虑肺外感染，如脓胸、心包炎、或关节炎等。其他原因还有耐青霉素的肺炎链球菌或混合细菌感染、药物热、或并存其他疾病。2、肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎可反复出现。3、10-20%伴发胸腔积液，应予以定性。4、5%并发脓胸，应积极排脓引流。,葡萄球菌肺炎 （staphylococcus pneumonia）,病因,1、G+球菌，有凝固酶阳性金葡菌及凝固酶阴性表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌。2、致病物质主要是毒素与酶毒素：溶血毒素、杀白细胞毒素、肠毒素等。凝固酶阳性金葡菌是化脓性感染的主要原因。凝固酶阴性也可致病。3、HAP中葡萄球菌占11-25%，特别MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）。,病理,经呼吸道吸入的肺炎：常呈大叶性分布或广泛的、融合的支气管肺炎，支气管或肺泡破溃使气体进入间质，并与支气管相通。当坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣，产生张力性肺气囊肿皮肤感染灶（疖、痈、毛囊炎、蜂窝织炎、 伤口感染）的葡萄球菌经血行达肺部，引起多处肺实变、化脓及组织破坏，形成单个或多发性肺脓肿（血源性感染）。,临床表现,一、症状起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克,二、体征1、早期可无体征，常于中毒症状及呼吸道症状不平行。2、后期可出现湿罗音；病变大时，有实变体征；气胸或脓气胸有相应体征。3、血源性葡萄球菌肺炎注意肺外病灶，静脉吸毒者可有心脏杂音。,X线,1、胸片显示肺叶或段实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。2、易变性：一处炎症浸润消失而在另一处出现新的病灶。很小的单一病灶发展为大片阴影。3、治疗有效时，病变消散，阴影密度逐渐减低，约2-4周逐渐消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多。,化脓性肺炎,诊断,1、全身毒血症状、咳嗽、咳脓血痰；2、WBC增高，S%增高，核左移，有中毒颗粒；3、X线表现片状影，可伴空洞及液平；4、细菌学检查是确诊的依据，可行痰、胸腔积液、血肺穿刺物培养。,治疗,应早期引流原发病灶，选用敏感抗菌药物近年来，金黄色葡萄球菌对青霉素G的耐药率已高达90%左右可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林钠、氯唑西林、头孢呋辛钠、联合氨基糖苷类，如阿米卡星阿莫西林、氨苄西林与-内酰胺酶抑制剂的复方制剂对金葡菌有效。可选用万古霉素，,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青II头孢一代氨基糖苷类,病情相对较轻但容易耐药,克雷白杆菌肺炎（Klebsiella Pneumonia）,病因及发病机制,存在于人体上呼吸道当机体抵抗力降低时进入肺内多继发于慢性呼吸系疾患、全身疾病或院内感染耐药菌株不断增加，并且产生超广谱酶细菌具有荚膜,病理,大叶或小叶融合性病变，以上叶多见渗出液粘稠组织坏死、液化，形成单个或多发性脓肿,临床表现,起病急骤寒战、高热、胸痛痰为粘稠脓性，量多，带血，灰绿色或砖红色、胶冻状严重者可早期出现休克预后差,右上肺脓肿,诊断,临床表现胸片病原学检查,治疗,原则为第二、三代头孢菌素联合氨基糖甙类抗生素,肺炎支原体肺炎（Mycoplasmal Pneumonia）,病因及发病机制,最小微生物之一通过呼吸道传播吸附于呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞致病性可能与患者对病原体或其代谢产物的过敏反应有关,病理,片状或融合性支气管肺炎或间质性肺炎,临床表现,起病较缓慢乏力、咽痛、纳差、肌痛发热：可持续23周阵发性、刺激性呛咳咳少量粘液,诊断,临床表现胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展血清学检查：冷凝集实验、IgE抗体测定、核酸杂交病原体培养,治疗,首选大环内酯类抗生素：红霉素、罗红霉素、阿齐霉素,复 习 题,1.大叶性肺炎合并肺肉质变的机制（） A病变范围太广 B肺组织结构被破坏 C纤维素渗出太多 D中性粒细胞渗出太多,2.某男性35岁，酗酒后突然发病，寒战，体温39.5，三天后感胸痛，咳嗽，咳铁锈色痰，X线 检查：左肺下叶有大片致密阴影，可初步诊断为（） A肺脓肿 B小叶性肺炎 C慢性支气管炎 D大叶性肺炎,复 习 题,3. 大叶性肺炎灰色肝样变期的临床表现 与红色肝样变期不同点在于（） A开始出现肺实变体征 B呼吸困难有所缓解 C胸痛 DX线呈大片状致密阴影,复 习 题,复 习 题,4.铁锈色痰常见于大叶性肺炎（） A充血水肿期 B红色肝样变期 C灰色肝样变期 D溶解消散期 5. 简述慢性支气管炎痰液增多的病 理基础？,复 习 题,6.大叶性肺炎灰肝期肺泡内充满（） A大量红细胞和纤维蛋白 B大量浆液 C大量巨噬细胞 D大量中性粒细胞和纤维蛋白,7.大叶性肺炎的特点包括（）（）（）（）（） A病变累及一个或几个肺大叶 B常合并肺脓肿 C病变性质为纤维蛋白性炎 D多由肺炎双球菌引起 E多发生于儿童及老人,复 习 题,8.慢性支气管炎的并发症包括：多选 A支气管扩张症 B支气管肺癌 C肺气肿 D肺不张 E肺心病,复 习 题,复习