诊断学黄疸

黄 疸 jaundice,湖北医药学院第二临床学院 姜红梅,这两只手有什麽区别？,问题：,图片说明患者出现了什么症状、体征？此症状、体征由什么原因引起？引起该症状、体征的机制是什么？,一、概述,1、定义：黄疸是由于血清中胆红素升高致使皮肤、粘膜、巩 膜发黄的症状和体征。它既是一种症状，又是一种体征。,2、胆红素的正常值：血清胆红素17.1mol/L，为正常。3、胆红素的异常值： （1）17.1mol/L血清胆红素34.2mol/L，为“隐性黄疸” （2）血清胆红素34.2mol/L，为“显性黄疸”,二、胆红素的正常代谢： 1、来源： （1）主要：占80%-85%,由体内红细胞分解后的血红蛋白产生 （2）次要：占15%-20%,由骨髓幼稚红细胞的血红蛋白及肝内含有亚铁血 红蛋白的蛋白质产生，称“旁路胆红素”。,2、胆红素的代谢示意图：,4、分类： （1）病因学分类： 溶血性黄疸 肝细胞性黄疸 胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸） 先天性非溶血性黄疸 （2）按胆红素性质分类： 以非结合胆红素增高为主的黄疸 以结合胆红素增高为主的黄疸,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环,肾,肝,肠,门静脉,胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图,小结：（1）血红蛋白非结合胆红素结合胆红素尿胆素/粪胆素（2）由结合胆红素尿胆原结合胆红素尿胆原的过程 称为“胆红素的肠肝循环”（3）血清总胆红素(TB)等于血清中非结合胆红素(UCB)与结合胆 素(CB)之和,前者占80%,后者占20% （4）非结合胆红素(UCB)：不溶于水，不从尿液排出 结合胆红素(CB)：溶与水，可从尿液排出,（1）机制：溶血性疾病（先天/后天）为病因，如：海洋性贫血、自身免 疫性溶血、新生儿溶血、蚕豆病、伯氨喹、蛇毒等。 病因红细胞大量溶解产生大量UCB，超出肝脏代谢能力血清UCB 贫血、缺氧、溶解产物的毒性作用降低肝脏代谢能力血清UCB （2）实验室检查： 血清TB增高，以UCB为主，CB基本正常； 尿中尿胆原增高，尿色加深， CB实验阴性; 粪中粪胆素增高，粪色加深； 急性溶血时尿中可有血红蛋白，隐血实验阳性，贫血等。,三、三种临床常见的黄疸：1、溶血性黄疸,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,溶血性黄疸发生机制示意图,大量溶解,红细胞,（1）机制：使肝细胞广泛受损的疾病为病因，如：病毒性肝炎、肝硬化、 中毒性肝炎、败血症等。 病因肝细胞广泛受损破坏肝脏对UCB代谢力降低血清UCB CB返流入血血清CB （2）实验室检查： 血清TB增高，UCB增高，CB增高； 尿中尿胆原增高，尿色加深，CB实验阳性； 血查肝功能有不同程度的损害。,2、肝细胞性黄疸,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,肝细胞性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,肝细胞广泛受损,红细胞,（1）机制：可造成肝内、肝外胆道阻塞的疾病为病因，如：寄生虫、 结石、胆汁分泌障碍等 病因CB经胆管出肝受阻，经胆管破裂处返流入血血清CB（2）实验室检查： 血清TB增高，CB增高，尿中CB实验阳性 肠肝循环途径阻断，尿胆原及粪胆素减少或缺如； 血清碱性磷酸酶及总胆固醇增高。,3、胆汁淤积性黄疸（阻塞性黄疸）,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,肾,肝,肠,门静脉,胆汁淤积性黄疸发生机制示意图,结合胆红素,红细胞,4、先天性非溶血性黄疸 由肝细胞对胆红素摄取、结合和排泄缺陷引起的黄疸，本病较少见。 1）Gilbert综合征：摄取障碍，微粒体内葡萄醛酸转移酶不足，血UCB，症状不多，肝功正常。,2）Crigler-Najjar综合征：结合障碍， 微粒体内葡萄醛酸转移酶缺乏，UCB， 可产生核黄疸( nuclear jaundice)，见于新生儿，预后极差。 3）Rotor综合征：摄取和排泄障碍，使血中胆红素增高。 4）Dubin-Johnson综合征：排泄障碍，CB增高。,血红蛋白,非结合胆红素,与葡萄糖醛酸结合,结合胆红素,红细胞,单核巨噬细胞系统,循环血液,尿胆原,粪胆素,尿胆原,尿胆素,胆红素的肠肝循环,肾,肝,肠,门静脉,胆 红 素 的 正 常 代 谢示意图,综上所述，黄疸可根据血生化及小便检查作出初步分类，再根据临床表现及辅助检查确定病因和性质。三种黄疸实验室检查的区别见表。,四、三种黄疸鉴别,1、实验室检查的区别,2、临床表现的区别,3、辅助检查：1）B型超声波检查（肝胆）2）X线腹部平片及胆道造影3）经十二指肠镜逆行胰胆管造影（ERCP）4）经皮肝穿刺胆管造影（PTC）5）上腹部CT扫描6）磁共振胰胆管造影(MRCP)7）放射性核素检查（198金或99锝-肝占位；131碘玫瑰红扫描鉴别肝细胞性黄疸与肝外阻塞性黄疸）8）肝穿刺活检及腹腔镜检查,4、伴随症状1）黄疸伴发热：急性胆管炎、肝脓肿、败血症等2）黄疸伴腹痛：夏科三、五联征3）黄疸伴肝肿大：病毒性肝炎、原发或继发性肝癌、肝硬化等4）黄疸伴胆囊肿大：胆总管梗阻5）黄疸伴脾肿大：病毒性肝炎、败血症、淋巴瘤、疟疾、肝硬化等6）黄疸