心理诊断技能

2017/11/29,1,心理诊断技能（二、三级）,2017/11/29,2,会谈内容,提问,倾听,会谈方向,既往史,诊 断 思 路,保密,性质,权利义务 否 转诊 准备 初诊接待 表明态度 是 确定咨询方式 摄入性会谈,一般资料,个人成长史资料,目前状态,可靠性,分类整理,与多数表现联系性质不变,三原则典型症状求医行为自知力,精神病(异常),转诊,十项指标评估,诊断标准:三原则症状测验结合标准,使用心理测验,整理临床资料,确定关键点,是否为咨询范围,正常,初步诊断与鉴别诊断,诊断,识别病因,2017/11/29,3,初诊接待与资料的搜集、整理,如何进行初诊接待摄入性谈话正确使用心理测验一般临床资料的整理与评估了解求助者的既往史，寻找有价值的资料,2017/11/29,4,初诊接待的步骤,做好咨询准备工作，仪态大方礼貌的接待方式和礼貌语言间接询问求助者，不可直接逼问明确表明态度，能否提供帮助说明保密原则简要说明心理咨询的性质说明权利和义务协商确定使用哪种方式,2017/11/29,5,初诊接待的注意事项,避免紧张情绪语速适中，吐字清楚，避免使用方言、使用专业术语应说明其内涵外延反复说明保密原则理解测量、咨询的功能限制，不做多余承诺注意仪态，不吸烟，不做下意识动作,2017/11/29,6,可能出现考试题型,（一）基础知识题目举例：咨询师在初诊时为了获得良好的第一印象，应注意避免（）。（A）良好的仪态（B）礼貌的接待方式（C）礼貌语言（D）直接逼问,答案：D,2017/11/29,7,摄入性谈话,确定谈话的目标、内容、范围确定提问方式倾听控制谈话方向常用的四种方法对谈话内容进行归类结束谈话,2017/11/29,8,控制会谈的方向,释义：征得患者同意后，把患者的话重复一下并作解释，解释完以后，立即顺便提出另一个问题。中断：在谈话中暂时休息一下，当患者因情绪激动或思维障碍而喋喋不休时，不能强行让他停止说话。可以：请抽烟，给倒水，请取东西，或者换个地方继续谈。时间到了可以中止，下次再来。情感的反射作用：有意识的激一下患者，使他把谈话方向转到某类话题。引导：由原来的话题经由一段中介而引出新话题。,2017/11/29,9,可能考察的题目类型,（二）基础知识举例：当求助者因情绪激动喋喋不休时，咨询者替她倒一杯水，咨询者运用的方法是（）。（A）释义（B）中断（C）引导（D）沉默,答案：B,2017/11/29,10,关于谈话法,倾听会谈中听比说更重要谈话的态度永远的中立性原则区分与鉴别辨识程度和真伪会谈法的种类4大类会谈法、2个提纲怎样提问题要求和对错误的识别谈话内容的选择7条原则,2017/11/29,11,使用摄入性谈话的注意事项,态度保持中性提问中避免失误不讲题外话不能用指责、批判阻止或扭转求助者不应给出绝对性结论结束语要诚恳，不能生硬,2017/11/29,12,正确使用心理测验,说明选用量表对确诊的意义并征得求助者同意依据心理问题的性质选择恰当的心理测验项目征得求助者同意，方能使用心理测验测验结果如果与临床观察或会谈的结论相左，不可轻信任何一方不准乱用、滥用（“地毯式轰炸”）心理测验。,2017/11/29,13,可能出现的考题形式,（一）基础知识（二）案例选择如涉及测验滥用：问：咨询师给求助者施测：韦氏成人智力测验、EPQ、MMPI、SCL-90、SAS、SDS是否正确？,2017/11/29,14,一般临床资料的整理,整理一般资料整理个人成长史资料整理目前精神、身体和社会工作交往状态证明材料可靠性按材料性质进行分类整理（环境生活时间、认知、情绪、行为）,2017/11/29,15,可能出现的考试题型,（一）基础知识（二）案例选择题（三）案例分析题如：对求助者目前身心和社会功能状态进行整理等。,2017/11/29,16,了解既往史、寻找有价值资料,询问是否去过医疗机构？询问是否去过心理咨询机构？,2017/11/29,17,初步诊断,确定关键点：是多数临床表现的原因或有内在联系；持久存在，形式改变但其性质不变确定是否属于心理咨询工作范围（定性依据：“三原则”、典型特异的行为表现、求医行为、自知力）形成初步印象，分析一般心理健康水平（十标准、测验评估、鉴别区分）一般心理问题的诊断严重心理问题的诊断提出心理评估报告,2017/11/29,18,关键点的内涵,是多数临床表现的原因或者与多数临床表现有内在联系。形式持续变化而本身性质不变。,2017/11/29,19,确定是否属于心理咨询工作范围,根据三原则判断正常与异常的心理活动根据典型意义的特异行为表现进行定性从“求医行为”来判定根据自知力来分析不属于心理咨询范围的要及时转介,2017/11/29,20,三原则可能考察的题型,（一）基础知识（二）案例选择（三）案例分析重中之重！,2017/11/29,21,形成初步印象，分析一般心理健康水平,使用“心理健康水平评估的十项指标”，对求助着心理健康水平进行衡量。选择有效测验工具对问题进行量化系统评估。鉴别诊断：初步区分一般心理问题、严重心理问题、神经症性心理问题,2017/11/29,22,心理不健康分类,一般心理问题严重心理问题神经症性心理问题,2017/11/29,23,提出心理评估报告,临床资料的核实。评估求助者心理、生理及社会功能状态。导致心理问题的原因分析。综合确定求助者心理问题的性质及产生原因，写出报告。,2017/11/29,24,鉴别诊断,神经症与精神病的鉴别诊断识别重性精神病常见人格障碍的特点,2017/11/29,25,神经症与精神病的鉴别诊断,神经症 精神病 轻 重轻重衡量标准:症状自知力对客观现实的歪曲程度社会功能受损情况精神病性,幻觉妄想显著的兴奋和活动过多严重而持久的社会性退缩(非抑郁焦虑引起显著的精神运动性迟滞紧张症性行为,2017/11/29,26,【知识延伸】常用诊断标准,CCMD-3：中国精神障碍分类与诊断标准第3版（2001） ICD-10： 国际疾病分类 (International Classification of Diseases，ICD) 。目前世界通用的是第十次修订本疾病和有关健康问题的国际统计分类，简称ICD-10。分类原理：依据疾病的四个主要特征，即病因、部位、病理、临床表现（包括症状、体征、分期、分型、性别、年龄、急慢性、发病时间等）。 DSM-IV： 美国精神病学会（APA）诊断与统计手册：精神障碍第四版（1987）。是一个多轴向的评估系统第一轴向： 临床疾患；第二轴向：人格：第三轴向 ：生理；第四轴向： 心理、社会及环境问题（支持系统、经济、教育、法律、职业或犯罪等问题）；第五轴向： 功能整体评估（在自我、生活等方面的整体功能）,2017/11/29,27,2017/11/29,28,ICD-10 类别,F00F09器质性，包括症状性，精神障碍F10F19使用精神活性物质所致的精神和行为障碍F20F29精神分裂症、分裂型障碍和妄想性障碍F30F39心境情感障碍F40F48神经症性、应激相关的及躯体形式障碍F50F59伴有生理紊乱及躯体因素的行为综合征F60F69成人人格与行为障碍F70F79精神发育迟滞F80F89心理发育障碍F90F98通常起病于童年与少年期的行为与情绪,2017/11/29,29,ICD-10 有关内容,双相情感障碍抑郁症恐怖障碍惊恐障碍广泛性焦虑混合性焦虑抑郁障碍适应障碍分离/转换障碍难以解释的躯体主诉神经衰弱,进食障碍睡眠问题性功能障碍（男）性功能障碍（女）精神发育迟滞多动障碍（注意缺陷）品行障碍遗尿症居丧障碍,2017/11/29,30,【参考】关于神经症的几个描述性定义,神经症由英国医生William Cullen 在1769年首先提出，是神经疾病的简称或别名。当时涵盖了除发热、局部疾病和恶病质之外的几乎所有疾病。ICD-9： “神经症是没有任何可证实的器质性基础的精神障碍，病人对病有相当的自知力，并且现实检验能力没有损害，这表现在病人通常不把病态主观体验和幻想跟外在现实混淆起来。行为可大受影响，但通常仍保持在社会所能接受的限度之内，人格也没有瓦解。主要表现有过分焦虑，歇斯底里症状，恐怖症，强迫症状和抑郁。” ICD-10：尽量避免使用神经症一词，只保留了“神经症性障碍” 。 DSM-：不用神经症的名词。 CCMD-3：“神经症是一组有一定人格基础，起病常有心理社会因素影响的精神障碍。它主要表现为焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病、躯体化症状或神经衰弱症状。症状没有可证实的器质性病变作基础，并与患者的现实处境不相称，但患者对存在的症状感到痛苦和无能为力。自知力完整或基本完整，病程多迁延。”分为六个亚型：1）恐惧症；2）焦虑症； 3）强迫症；4）疑病症；5）躯体形式障碍；6）神经衰弱。,2017/11/29,31,【参考】许又新关于神经症的描述性定义,“神经症是一种精神障碍，主要表现为持久的【常以年计，最少3个月】 心理冲突 【有常形与变形之分，神经症性的心理冲突为变形】 ， 当事人能体验到这种冲突并感到痛苦 ，影响其心理功能和社会功能 ，但没有器质性的病变做基础 。”,2017/11/29,32,许又新神经症评定标准,总分=3分 不够诊断为神经症；总分=4、5分 可疑病例，需进一步观察确诊；总分6 可以诊断为神经症,2017/11/29,33,判断是否为神经症（或可疑神经症）的主要标准： 1、症状学标准：典型症状（如焦虑、强迫、疑病等）2、病程标准 3、痛苦程度4、社会功能5、冲突变形,2017/11/29,34,神经症的各亚型,2017/11/29,35,神经衰弱,以脑和躯体功能衰弱为主要特征的神经症。症状可分三组： （1）与精神易兴奋相联系的精神易疲劳； （2）情绪症状：烦恼；易激惹；心情紧张。 （3）常见心理生理障碍：睡眠障碍；头部不适感；个别内脏功能轻度或中度障碍。【典型案例】二级P4例2 【参看二级教材P6专栏1-1许又新关于神经衰弱】,2017/11/29,36,焦虑症两条标准：焦虑的情绪体验；焦虑的身体表现（运动性不安和植物神经功能障碍）分类：1.惊恐障碍（急性焦虑发作）1月不少于3次【典型案例】二级P14例6、72.广泛性焦虑障碍（慢性焦虑症）时间不少于6个月【典型案例】二级P14例5,2017/11/29,37,恐怖症三条标准（许又新)：害怕与处境不相称；痛苦，伴有显著的植物神经功能障碍；回避，直接造成社会功能受损。分类：场所恐怖、社交恐怖、特定恐怖。【典型案例】二级P12例3,2017/11/29,38,强迫症（强迫性障碍）因自我强迫与自我反强迫而造成痛苦。分类：强迫思维（强迫性穷思竭虑、强迫性疑虑、强迫性对立观念等）；强迫行为（强迫性仪式动作、强迫性洗涤、强迫性询问和强迫性计数等）。【典型案例】二级P15例8,2017/11/29,39,躯体形式障碍,疑病症：以担心或相信罹患严重躯体疾病的持久性优势观念为主,各种体检的阴性结果和医生的解释，均不能消除对疾病的疑虑。主要有三种症状：1、对健康过虑2、对身体的过分注意3、感觉过敏和疑病观念(妄想除外）【典型案例】二级P12例4躯体化障碍：以多种多样,经常变化的躯体症状为主的神经症 ；躯体形式的植物功能紊乱：一种主要受自主神经支配器官系统发生躯体障碍所致的神经症样综合症；躯体形式的疼痛障碍：一种不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的持续严重的疼痛。,2017/11/29,40,不典型的神经症,（1）抑郁神经症（不能简称为抑郁症）六方面症状：兴趣减退甚至丧失；对前途悲观；无助感；感到精神疲惫；自我评价低；感到生活或生命本身没有意义。以上症状至少持续两年，且至少有2/3时间处于抑郁状态。 【注意与抑郁症相鉴别】抑郁症三特征：心情不好；天天如此（晨重暮轻）；超过两周。（毕希名）（2）人格解体神经症（见二级教材P6）,2017/11/29,41,【诊断实用原则】神经症的等级制诊断,按“就高不就低”原则：由高到低等级：癔症 强迫症疑病症恐怖症焦虑症神经衰弱在等级制诊断系统中，抑郁是较高等级，焦虑是较低等级。诊断焦虑症必须排除抑郁症，而诊断抑郁症无需排除焦虑症。,2017/11/29,42,【疑难解析】 神经症Vs精神病Vs人格障碍,神经症和精神病曾被看做轻重不同的两组病（主要从症状自知力、对客观现实歪曲和社会功能受损的程度三方面衡量），并把神经症称作“轻性精神病”或“局部精神病”。实际上轻重两极之间是犬牙交错的，如某些强迫性神经症病人完全不能工作，而某些偏执性精神障碍病人却保持着相当良好的工作能力。“ICD-10”的草案已经宣布放弃这种二分法，甚至连精神病一词也抛弃不用，只保留精神病性一词作描述之用。同一病人在不同时期可能处于大不相同的状态：在同一时期处于神经症状态，而在另一时期是完全可能处于精神病状态的。典型的神经症持续多年后出现精神病态多是不典型的；反过来说也是真的。临床资料显示，神经症病人中的很多人都有人格障碍。神经症后来出现非器质性精神病态，几乎都有人格障碍。 （参看二级教材P1、P3）,2017/11/29,43,【疑难解析】 精神病性精神障碍Vs非精神病性精神障碍,精神病性精神障碍指各种严重的精神障碍（重性精神病），这种患者的思维、情感及言语、行为动作与外界环境不相协调，不能被人理解，患者认识不到自己有精神病，不愿接受治疗，有的还不能自理个人或家庭生活，妨碍了工作和学习，常给家庭、集体、社会造成不良影响和负担，并且接受现实检验能力受损，甚至完全脱离或歪曲现实。这类疾患包括精神分裂症、情感性精神障碍、偏执性精神病、反应性精神病（应激相关障碍）、脑器质性精神障碍等。 非精神病性精神障碍是指严重性达不到精神病程度的精神疾病，是较轻的精神障碍（轻性精神病）。这类患者多能主动就医，详细地诉说自己躯体上及精神上的各种不适感或痛苦，积极要求治疗。但医生进行检查不能发现阳性体征，病人自诉的症状无器质性基础。患者大都能控制自己的言行，除有时影响工作效率外，对家庭和社会一般不会造成危害，也能料理自己的日常生活，基本能继续原来的工作。包括各类神经症、人格异常、心身疾病及病情较轻的精神发育迟滞与不够精神病程度的反应状态或情绪反应等。 目前在国际精神疾病分类（如ICD-10）上，常采用精神病性(多指重性)及非精神病性(多指轻性) 这个概念，少用“轻、重精神病”这个概念。,2017/11/29,44,常见人格障碍,【症状标准】个人的内心体验与行为特征（不限于精神障碍发作期）在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离，这种偏离是广泛、稳定和长期的，并至少有下列1项：(1)认知（感知，及解释人和事物，由此形成对自我及他人的态度和形象的方式）的异常偏离；(2)情感（范围、强度，及适切的情感唤起和反应）的异常偏离；(3)控制冲动及对满足个人需要的异常偏离；(4)人际关系的异常偏离。【严重标准】特殊行为模式的异常偏离，使病人或其他人(如家属)感到痛苦或社会适应不良。【病程标准】开始于童年、青少年期，现年18岁以上，至少已持续2年。【排除标准】人格特征的异常偏离并非躯体疾病或精神障碍的表现或后果。,2017/11/29,45,常见人格障碍,60.1偏执性人格障碍60.2分裂样人格障碍 60.3反社会性人格障碍 60.4冲动性人格障碍（攻击性人格障碍） 60.5表演性（癔症性）人格障碍 60.6强迫性人格障碍,60.7焦虑性人格障碍 60.8依赖性人格障碍 60.9其他或待分类的人格障碍 被动攻击性人格障碍 抑郁性人格障碍自恋性人格障碍,2017/11/29,46,识别病因,引发心理与行为问题的生物学因素引发心理与行为问题的社会学因素引发心理与行为问题的心理因素,2017/11/29,47,识别病因,生物性因素社会性因素心理因素,生理功能改变（作为应激）躯体疾病年龄因素性别因素,生活事件心理应激生活方式社会支持系统跨文化,从心理发育史入手,查看认知能力和错误观念对现实问题有无误解或错误评价内心中新旧观念冲突或持久偏见记忆中持久的负性情绪记忆思维倾向和习惯中反逻辑性思维和不良的归因倾向经验中存在的不利因素-老眼光深层主管因素-价值观问题心理发育停滞,2017/11/29,48,生物学因素,伴随躯体疾病产生的心理问题器质性的躯体疾病或缺陷，诱发心理问题生理年龄性别因素,2017/11/29,49,常见躯体疾病所致的心理行为异常,感染所致肺性脑病肝性脑病心源性脑病肾性脑病,内分泌系统疾病所致代谢疾病所致手术后精神障碍：麻醉，缺氧，等。艾滋病所致,疾病导致中枢神经系统受到器质性损失，如缺氧，血流异常等。,2017/11/29,50,社会性因素,常见的社会性因素相关生活事件人际关系所处的生存环境社会文化因素影响,2017/11/29,51,认知因素,（）从个人心理发育史资料人手，查看其认知能力和成长中有无错误观念产生。（二）查看求助者对