疟疾090401

11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,蚊子 打摆子 发热 大汗,2017/11/30,武汉科技大学附属天佑医院-黄丽雯,疟 疾Malaria,文启明武汉科技大学附属天佑医院感染性疾病科,大纲要求,大纲要求,理解：临床表现（潜伏期、各型疟疾典型发作过程、其他症状与体征、疟疾的凶险发作、再燃与复发）并发症（黑尿热、肾损害）诊断与鉴别诊断（流行病学资料、典型发作的表现、查疟原虫、诊断性治疗；本病应与伤寒、败血症、中毒性菌痢相鉴别）治疗（抗疟治疗、对症治疗）。,大纲要求,了解：病原学（四种疟原虫生活史及其发病、复发、传播的关系）实验室检查（血象，血片、骨髓涂片查疟原虫，血清学检查）预防（化学预防、控制传播媒介、疫苗预防）,大纲要求,领会：流行病学（传染源是病人与带疟原虫者、传播媒介是按蚊、人群普遍易感、流行特征）发病机制与病理解剖（疟疾临床发作的原理，贫血、网状内皮系统增生、肝脾肿大、脑部变化）。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,根据2006-2015年全国疟疾防治规划优势： 发病人数减少 20世纪70年代初2400多万数十万。 发病程度减轻 除云南、海南两省外各省已消除了恶性疟,根据2006-2015年全国疟疾防治规划,劣势：疟疾疫情出现回升，甚至暴发。 疟疾传播广泛，其中云南、海南两省的 疟疾流行仍较为严重。输入性恶性疟。 2004年全国的实际发病数超过74万。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟疾概述,是通过按蚊叮咬传播引起疟原虫感染的虫媒传染病疟原虫先经血液侵入肝细胞发育繁殖，再侵入红细胞繁殖，引起红细胞成批破裂而发病临床特点：间歇性寒战、高热、大汗，贫血和脾肿大,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,一、病原学,间日疟原虫,卵形疟原虫,三日疟原虫,恶性疟原虫,常见,较常见,少见,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,终宿主,中间宿主,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,人体内与蚊体内两阶段,人体内无性生殖,蚊体内有性生殖,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,人体内,蚊体内,RBC外期（肝细胞内）,RBC内期（红细胞内）,子孢子,子孢子,裂殖体（速发）,裂殖体（迟发）,裂殖子（迟发）,裂殖子（速发）,环状体,滋养体,裂殖子,裂殖体,配子体,配子,合子,动合子,囊合子,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,二、流行病学,传染源 疟疾患者 无症状带疟原虫者,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,传播途径 通过按蚊叮咬 输入带疟原虫者的血或使用被疟原虫污染的注射器（输血性疟疾） 通过破损胎盘传给胎儿（先天性疟疾）,二、流行病学,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,人群易感性 人群普遍易感 可获不持久免疫力 各型疟疾无交叉免疫性 曾被同种疟原虫感染者症状轻，非疟原虫流行区获得感染时表现较严重。,二、流行病学,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,流行特征,二、流行病学,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,二、流行病学,三、发病机制,1、为什么症状会反复发作？红细胞内发育红细胞破裂释放裂殖子代谢产物入血寒战、高热、大汗,部分被吞灭,部分侵入新红细胞,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,三、发病机制,2、为什么发病的严重程度不一样？恶性疟任何年龄红细胞最严重间日疟和卵形疟年幼红细胞三日疟衰老红细胞,三、发病机制,3、为什么传播广泛、难以消灭？子代数量巨大 长期存于宿主体内 并持续传播 抗原多样性,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,三、发病机制,带虫免疫 当宿主反复多次感染或发作，使他们出现严重疟疾的危险性减小。并逐渐积累一定的免疫力，使感染后疟原虫的数量被抑制在临床发作水平之下。此种不完全的免疫状态，称为半免疫状态，亦称带虫免疫。,三、发病机制,4、为什么恶性疟的发作很凶险？大量繁殖红细胞增大粘连粘附微血管堵塞产生细胞因子、TNF-脑、肺、肾病变,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,四、临床表现潜伏期,间日疟原虫,卵形疟原虫,三日疟原虫,恶性疟原虫,1315天甚至6个月,1315天,2430天,712天,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,典型疟疾,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,间日疟 ： 呈间日发作，分四个阶段,寒战期：突感畏寒，继而剧烈寒战，苍白，发绀，脉速有力，伴头痛，恶心，呕吐，体温渐升。持续10分钟至2小时。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,发热期：寒战停止后体温迅速上升，达40度以上。全身疼痛，口渴，烦躁，面色潮红，皮肤干热，脉搏快而有力，呼吸加快。但神志清楚。此期持续2-6小时,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,出汗期：退热后大汗淋漓，体温迅速降至正常，除仍感乏力外，其他症状随之消失。此期持续23小时。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,间歇期：指两次典型发作之间的间歇时间。无典型症状，仍可有乏力。 整个发作历时2-10小时。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,卵形疟,与间日疟相似，但症状轻微，无明显寒战，发作六次左右自愈。 间日疟和卵形疟大多预后良好，因有迟发型子孢子，故易复发。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,三日疟,寒热发作与间日疟相同，但三日发作一次，周期规则，每次发作时间稍长。自然病程长，很少自愈。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,恶性疟,起病急缓不一，间隔时间不一，可每日或间日发作；热型不规则，常先不规则发热，继以弛张热或持续高热，出汗不明显。常伴头痛，全身疼痛，恶心，呕吐，严重者可致凶险发作。贫血及脾大明显。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,体征,1、肝脾肿大2、贫血3、单纯性疱疹,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,凶险发作（重证） 主要由恶性疟原虫引起，偶见于间日疟或三日疟。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,1、脑型 多发于16岁以下青少年。急起高热，剧烈头痛，呕吐，谵妄，昏迷，抽搐。查体可有眼底出血，脑膜刺激征、病理征。脑脊液检查无明显异常。严重者可发生脑水肿，呼吸循环衰竭而死亡。病死率占所有疟疾死亡者的90%以上。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,2、肺型,常发生于恶性疟疾病程的第5天左右，表现为急性肺水肿，继而出现急性呼吸衰竭，发生急性肺水肿前均有脑，肾并发症，出现昏迷，抽搐，急性肾衰等。血涂片疟原虫密度极高。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,3、胃肠型,临床表现类似急性胃肠炎，腹泻可多达数十次，以至脱水。亦可表现为急腹症，少数有痢疾样表现。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,4、超高热型,急起持续高热，体温可达42度，皮肤绯红，干燥，呼吸深快，烦躁，谵妄，抽搐，迅速转入虚脱和昏迷。可于数小时内死亡。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,5、厥冷型,体温低，皮肤湿冷，发绀，昏迷，血压下降（成人收缩压70mmHg,小儿 50 mmHg），脉细数。部分病人伴腹泻，呕吐等消化道症状。常因循环衰竭死亡。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,并发症,黑尿热 疟疾病程中突然发生的急性血管内溶血疟疾性肾病 急性肾小球肾炎 肾病综合征肝损伤 肝炎、肝硬化,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,再燃：急性疟疾发作停止后，如体内仍有少量残存的红细胞内期疟原虫，在一定条件下又大量增殖，经过数周或数月，在无再感染的情况下，又可出现疟疾发作，称为再燃。,再燃与复发,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,复发：疟疾初发后，红细胞内期疟原虫已被消灭，未经蚊媒传播感染，但经过一段时间的潜伏期由寄生于肝细胞内的迟发型子孢子发育成熟引起疟疾又发作，称为复发。,再燃与复发,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,疟原虫生活史,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,四、实验室检查,1、血常规：RBC、HGB下降，恶性疟尤为明显2、疟原虫检查：血液涂片骨髓涂片：其检出率较外周血涂片高，适用于 高度疑似而血涂片检查反复阴性的 患者。核酸检测3、血清抗体检查,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,五、诊断,流行病学资料： 发病前是否到过疟疾流行区，近来有无输血史。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,五、诊断,临床表现： 间歇发作性寒战、高热、大量出汗 贫血和脾肿大 发作的周期规律性 脑型疟多在疟疾发作时出现神志不清，抽搐和昏迷。,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,五、诊断,实验室检查： 血常规+周围血涂片+骨髓涂片,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,五、诊断,诊断性治疗： 间日疟流行区：氯喹600mg顿服 恶性疟流行地区：磷酸哌喹600mg顿服 2448小时后发热被控制不发作者,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,鉴别诊断,一般疟疾 伤寒 败血症 急性血吸虫病 钩端螺旋体病 胆道感染、尿路感染等,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,脑型疟疾 中毒性痢疾 乙脑 散发型病毒性脑炎,鉴别诊断,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,六、治疗,中华人民共和国抗疟药使用原则和用药方案（2006）,安全、有效、合理、规范,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,间日疟,恶性疟,二线蒿甲醚青蒿琥酯双氢青蒿咯萘啶,一线氯喹磷酸哌喹伯氨喹,一线蒿甲醚青蒿琥酯双氢青蒿素,二线青蒿素类药物为基础的复方或联合用,氯喹 对红细胞内的滋养体和裂殖体有迅速杀灭作用，是控制发作的首选药物甲氟喹 杀灭红内期的疟原虫，耐氯喹恶性疟首选青蒿素及其衍化物 针对血中的滋养体奎宁 消灭裂体增殖中的疟原虫,对氯喹敏感的疟疾发作,氯喹 伯氨喹 控制复发，还可杀灭 配子体,耐氯喹疟疾发作,甲氟喹 磷酸咯萘啶青蒿素衍生物 首选,凶险型疟疾发作,氯喹 敏感株奎宁 耐氯喹株磷酸咯萘啶青蒿琥酯,对症治疗,脱水纠正低血糖低分子右旋糖酐,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,间日疟休止期的根治： 伯氨喹：口服总剂量180mg，每天1次，每次22.5mg，连服8天。预防用药（以下任选）： 磷酸哌喹：每次服600mg，每月1次，睡前 氯喹：每次服300mg，每710天服1次诊断性治疗： 单一间日疟流行区：氯喹总量600mg顿服 恶性疟流行地区：磷酸哌喹600mg顿服,11/30/2017,武汉科技大学附属医院-黄丽雯,七、预防,控制传染源,切断传播途径,保护易感人群,健全疫情报告根治疟疾现症病人带疟原虫者,